Febbregialla – Il certificato di vaccinazione contro la febbre gialla è richiesto ai viaggiatori d’età supe- riore ad un anno provenienti da tutti i paesi.
RISCHI PER LA SALUTE
Malaria – Il rischio di malaria, principalmente da P. falciparum (90%), clorochino- resistente, esiste tutto l’anno in tutto il paese. Prevenzione raccomandata: prevenzione delle punture di insetto più meflochina o doxiciclina o atovaquone/proguanil.
Febbre gialla: Epidemie di febbre gialla si verificano periodicamente fra la popolazione non vaccinata.
Vaccinazione consigliata.
Altre malattie trasmesse da artropodi – Sono diffuse diverse forme di filariosi ed esistono focolai endemici di oncocercosi (cecità dei fiumi). Nelle aree più secche a volte si riscontra la leishmaniosi cutanea e viscerale. Esiste un rischio di tripanosomiasi africana (malattia del sonno. Si sono verificati casi di febbre ricorrente, di tifo da pidocchi, pulci e zecche.
Diarrea del viaggiatore – Rischio elevato. Adottare con scrupolo le norme di sicurezza alimentare e portare in valigia un farmaco come il Normix per utilizzarlo in caso di necessità.
Colera – Nel 2012, l’Angola ha riportato ufficialmente1.215 casi, di cui 98 decessi (tasso di mortalità 8.1).
Altre malattie trasmesse tramite gli alimenti e l’acqua – Sono fortemente endemiche le elmintiasi di origine alimentare, la giardiasi, la febbre tifoide e paratifoide e l’epatite A ed E.
Poliomielite – L’Angola è coinvolta in epidemie di poliovirus selvaggio di tipo 1 (WPV1). In Angola l’epidemia, iniziata nell’aprile 2007, si è diffusa negli anni successivi reinfettando aree precedentemente polio free (le province di Bie, Bengo, Huambo, Lunda Norte, Lunda Sul e Uige). I viaggiatori che dovessero recarsi in Angola possono considerare la vaccinazione con una dose di richiamo del vaccino IPV.
Altre malattie – È presente la schistosomiasi. Diffuso è il tracoma. Tra le altre malattie sono da considerarsi alcune febbri emorragiche da arenavirus, spesso mortali, inclusa la febbre di Lassa. Il viaggiatore deve fare anche attenzione ai serpenti e agli animali rabidi. Nel paese esiste un’alta prevalenza (> 8%) di portatori del virus HBV, responsabile dell’epatite B. Endemicità elevata per la tubercolosi.
VACCINAZIONIDA CONSIDERARE: Quelle di routine, febbre gialla, epatite A, febbre tifoide, richiamo per la polio e rabbia.
RISCHI PER LA SICUREZZA
Teatro negli ultimi decenni di una sanguinaria guerra civile tra forze filo-sovietiche e filo-occidentali, è oggi un Paese abbastanza sicuro. Il nostro Ministero sconsiglia tuttavia viaggi non necessari nell’enclave di Ca- binda, a causa delle possibili azioni del movimento indipendentista FLEC.
La criminalità è concentrata soprattutto a Luanda e in questi ultimi mesi ha fatto registrare un preoccupante aumento. Furti, scippi (in particolare cellulari, denaro e oggetti di valore) e rapine a mano armata sono comuni in tutti i quartieri della città, in qualunque momento della giornata, anche se la zona balneare “Ilha de Luanda” molto frequentata dagli stranieri, è l’area più critica.
Si raccomanda, pertanto, sempre la massima attenzione, attuando doverose misure di sicurezza preventi- va. Si invita a contattare prima del viaggio l’Ambasciata d’Italia a Luanda (ambasciata.luanda@esteri.it; consolare.luanda@esteri.it).
Un grande numero di atleti, professionisti o dilettanti, svolge competizioni all’estero, talvolta in paesi in via di sviluppo. Si tratta non solo di atleti iscritti ad associazioni sportive iscritte alle rispettive federazioni, ma anche di singole persone che partecipano a maratone, cicloturismo, marce, immersioni subacquee. La patologia più frequente negli atleti e negli sportivi che effettuano gare all’estero è quella muscolare ed osteo-tendinea, incrementata spesso da condizioni ambientali sfavorevoli (temperature troppo alte o basse, alti tassi di umidità ecc.), da allenamenti incongrui, affaticamento e stress legati al viaggio. Anche se è il più delle volte l’infortunio fisico che compromette la performance dell’atleta costringendolo spesso al ritiro dalla competizione, non deve essere trascurata nella preparazione del viaggio la possibilità di contrarre malattie infettive con conseguenti effetti sul singolo atleta e sulla comunità di cui fa parte. Il rischio di malattie infettive, specie di quelle a carico delle vie respiratorie, è legato alla preparazione fisica e al grado di allenamento. É maggiore nei soggetti sedentari ed ancor più nei soggetti sovrallenati o che effettuano sforzi fisici di lunga durata ed elevata intensità secondo una curva chiamata “open window”.
Negli atleti la suscettibilità alle infezioni aumenta durante le fasi immediatamente successive le competizioni sportive. Fattori predisponenti alle infezioni a carico delle vie respiratorie sono lo stress psicologico, la convivenza con altri atleti in ambienti chiusi, la condizione atletica e l’esposizione ad agenti patogeni presenti nel paese dove sono effettuate le gare.
Le infezioni cui può andare incontro un atleta possono assumere dimensioni epidemiche interessando un certo numero di soggetti. In letteratura numerose sono state le segnalazioni a tal riguardo: infezione cutanea da Herpes virus (sumo, wrestling e rugby) o da Streptococco A (calcio, football americano, rugby) o Trichophyton tonsurans (wrestling) o ankylostoma (beach volley), morbillo (ginnastica), HBV(calcio), meningite meningococcica (calcio, rugby), Echovirus 30(baseball), Coxsachia (football americano), Leptospira sp. (triathlon, eco-challenge nel Borneo), C. jejuni (mountain bike). Nella pratica sportiva la cute è suscettibile alle infezioni per l’aumentata sudorazione, il contatto con altri individui e i traumi. La trasmissione di infezioni da herpes virus è più frequente in quegli sport che prevedono un contatto ravvicinato e traumatismi. Comune è la localizzazione all’occhio. Comuni possono essere le infezioni micotiche da tinea pedis (piede d’atleta) per la frequentazione di ambienti caldo-umidi come possono essere gli spogliatoi.
In uno sportivi che viaggia la preparazione del viaggio deve tener contro del rischio di diarrea del viaggiatore e di altre patologie di tipo gastro-intestinale ad eziologia virale, batterica e parassitaria. In letteratura è segnalata un’epidemia da norovirus in giocatori di pallacanestro e staff NBA del 2010-2011 (Desai R et al. Transmission of Norovirus among NBA players and staff, winter 2010-2011. Clin Infect Dis 2011). I norovirus sono molto infettan- ti e possono persistere a lungo nell’ambiente. Sono resistenti all’azione dei comuni disinfettanti. Esiste evidenza di trasmissione diretta e indiretta. Sono stati l’agente eziologico di numerose importanti epidemie verificatesi su navi da crociera negli ultimi anni. La prevenzione di infezioni a carico di patologie gastro-intestinali – quando lo si ritenga opportuno – si può ottenere con la vaccinazione contro epatite A, febbre tifoide e colera.
Le infezioni delle prime vie aeree sono la causa più frequente di infezione negli sportivi (> del 50% di tutte le infezioni). Sono più di 200 i tipi di virus ad esserne responsabili. Oltre a rhinovirus, adenovirus, enterovirus, esiste un rischio teorico di influenza, mononucleosi, morbillo, polmonite, meningite. Per quanto riguarda l’influenza, il rischio per gli atleti impegnati in competizioni internazionali è quello di acquisire la malattia in primavera-estate se effettuano competizioni nell’emisfero Sud. Il rischio più importante di mononucleosi è quello della rottura di milza. Il rischio di morbillo dipende dal tasso di copertura vaccinale della comunità e dallo stato immunitario dell’atleta. In letteratura si ricorda l’epidemia di morbillo occorsa a Niigata (Giappone) nel 2003 durante una ma- nifestazione di Takendo (arte marziale) con 192 casi. Nel 2008 vi fu una meningite da Echovirs 3’ in una squadra di baseball con un tasso di attacco del 40%.
Negli atleti, non solo in quelli di elevato livello che partecipano ai Giochi olimpici e vivono nei villaggi olimpici, ma anche negli studenti che gareggiano in competizioni sportive meno prestigiose, può essere alto il rischio di infezioni sessualmente trasmesse a causa della promiscuità, del minor uso del condom e dello stato psicologico euforico ed eccitato dei giovani che si trovano fuori casa per un periodo abbastanza prolungato.
Per la prevenzione delle malattie infettive negli sportivi è necessario attuare protocolli di pulizia nelle strutture sportive, mantenere una buona igiene personale, non condividere oggetti personali, curare e coprire le ferite della cute, obbligare gli atleti che sanguinano a lasciare il campo.
Oltre a rischi infettivi esiste negli sportivi un rischio di eventi cardiovascolari acuti, specialmente in coloro che si cimentano in competizioni impegnative come la maratona. Gli atleti, specie i master, devono effettuare prima della partenza per queste manifestazioni sportive tutti gli accertamenti relativi allo stato di salute (visita cardiologica, ECG di base e da sforzo, esami di laboratorio, spirometria) per escludere la presenza di patologie (ipertensione, cardiopatia ischemica, cardiomiopatia ipertrofica, sindrome del QT lungo e tante altre) che potrebbero provocare aritmie, infarto del miocardio, morte improvvisa.
Volontari, missionari, appartenenti a NGOs vivono in condizioni disagiate, a stretto contatto con la popolazione locale e sono pertanto esposti agli stessi rischi della popolazione locale, spesso la più povera. Spesso coloro che si dedicano agli aiuti umanitari aderendo ad organizzazioni ed agenzie internazionali prestano la propria attività di volontariato in situazioni critiche come terremoti, alluvioni, tsunami e sono particolarmente al rischio di malattie, incidenti e atti di violenza (aggressioni, stupri, rapimenti).
Missionari, volontari, personale sanitario, lavorando in strutture sanitarie possono facilmente essere esposte al contagio con sangue infetto ed ammalare di HIV/AIDS, epatite B o C. Uno stretto contatto con le secrezioni dei malati possono portare al contagio di malattie particolarmente letali come fu per le suore che morirono in Africa per il virus Ebola o nel caso del collega Carlo Urbani che morì di SARS contratta in un ospedale di Hanoi. É molto importante tutelare sul piano sanitario questo personale, le cui doti di generosità ed abnega- zione, rappresentano un patrimonio dell’umanità esaltando gli aspetti migliori della specie cui apparteniamo. Queste persone sono esposte a condizioni ambientali avverse come sono quelle di un disastro naturale, di un conflitto armato; lavorano molte ore spesso in condizioni estreme come potrebbero essere quelle di un pronto soccorso di un ospedale o di una sala chirurgica in un paese in guerra, vivono in località in cui le infrastrutture sono assenti o distrutte. Studi epidemiologici hanno messo in evidenza che lo stato di salute degli operatori di organizzazioni umanitarie si deteriorava in percentuali superiori al 35% dei casi esaminati. Naturalmente il rischio di malattie, di conseguenze psico-fisiche dello stress cronico cui sono esposti, di incidenti e di atti di violenza variano a seconda del luogo, della natura e del tempo trascorso per prestare la propria opera assistenziale.
Prima di una missione, i volontari dovrebbero essere sottoposti ad una visita medica che ne accerti le condizioni di salute fisiche e psichiche indagando sulla storia familiare, sull’eventuale uso di alcol o sostanze stupefacenti, su un’eventuale storia di disturbi di carattere psichiatrico, di malattie sessualmente trasmesse e di malattie croniche che potrebbero subire un peggioramento durante la missione. I volontari devono essere protetti con tutte le vaccinazioni necessarie (richiamo di tetano ed epatite, vaccinazione anti-meningococco, colera, epatite A, ecc.), con la profilassi anti-malarica, se indicata, con una farmacia da viaggio che includa un farmaco – come il Normix – contro la diarrea del viaggiatore e ogni altro farmaco e strumentazione che possa essere utile in caso di necessità, nonché naturalmente tutti gli oggetti atti alla cura dell’igiene personale. I volontari andranno altresì istruiti relativamente al rischio di malattie sessualmente trasmesse, di incidenti, di abuso di alcol anche se è certo che ognuno di loro troverà un contesto ambientale diverso dall’altro e dovrà mettere in atto comportamenti strutturati e maturi per avere buoni rapporti con i colleghi con cui si troverà ad operare, con la popolazione locale, con le condizioni climatiche ed ambientali. É molto importante che i soccorritori, prima della partenza, vengano visitati dal loro dentista perché molto difficilmente essi potranno essere curati a destinazione e perché sarebbero facilmente esposti al rischio di trasmissione di malattie infettive, prima fra tutte l’epatite C. Molti studi hanno dimostrato che più del 30% dei volontari al ritorno manifestano sintomi di depressione che generalmente non progrediscono verso la malattia. Si tratta probabilmente della manifestazione di quella che ho chiamato tempo fa come “Sindrome di rientro”, vale a dire espressione della difficoltà di riadattamento alla situazione di partenza, accumulo di stress nel periodo passato all’estero. Naturalmente coloro che sono stati testimoni di omicidi, morti in terremoti o alluvioni, coloro che hanno subito una violenza personale devono essere avviate a percorsi specifici di riabilitazione psicologica in strutture specializzate.
I viaggiatori con disabilità sono coloro la cui mobilità è ridotta per un’incapacità fisica (sensoria o locomotoria), un deficit intellettuale, per l’età, per una malattia o per un’altra causa e che richiedono un’attenzione speciale, un adattamento dei servizi di trasporto che sono disponibilità per tutti i passeggeri. La preparazione medica di un viaggiatore con disabilità stabile non differisce essenzialmente da quella di un altro viaggiatore: valutare l’itinerario su base individuale consultando una agenzia di viaggio affidabile, consultare un ambulatorio di travel medicine ed utilizzare e stampare le risorse internet. Esiste una regolamentazione internazionale per cui il passeggero con disabilità non può essere trattato in modo discriminatorio. Le compagnie che aderiscono all’International Air Transport Association (IATA) aderiscono a codici di pratica che si rifanno all’International Civil Aviation Organization. Tuttavia un piccolo numero di compagnie non aderiscono all’IATA e possono pertanto non rispettare gli standard di accessibilità accettati dalle altre compagnie. Prima della partenza dunque i viaggiatori con disabilità devono verificare con la compagnia che utilizzeranno le possibilità di un’assistenza durante il volo e in aeroporto come ad es. l’accesso al portello dell’aereo con un ponte, un sedile in corridoio. Ogni aereo con più di 60 posti deve avere a bordo una sedia a rotelle per muoversi dal sedile alla toilette. Il personale di bordo non è però obbligato al trasporto dei passeggeri con handicap dal sedile alla toilette. Non è tenuto altresì a somministrare i pasti o medicine. Le compagnie aeree possono non richiedere notizie di un passeggero con disabilità o pretendere invece che 48 ore prima e 1 ora prima del check-in, siano informate dei servizi da erogare come. L’utilizzo dell’ossige- no medico a bordo, il collegamento di un respiratore all’impianto elettrico dell’aereo, la sistemazione di un passeggero che deve viaggiare in barella, il trasporto di una carrozzina elettrica in una cabina che contenga meno di 60 posti, la sistemazione di un gruppo di più di 10 persone con disabilità che viaggiano in gruppo. Considerando l’alta incidenza delle malattie cardiopolmonari e le milioni di persone che effettuano viaggi aerei, molte persone sono a rischio di ipossia e sintomi respiratori quando volano. In generale, le persone con una saturazione di O2 < 92% hanno necessità di ossigeno quando volano. I test di simulazione dell’e- sposizione ad altitudini possono individuare le persone che avendo una saturazione di O2 compresa tra i 92 e 95% necessitano di O2 quando volano. Le persone cieche che hanno necessità di trasportare cani d’accompagnamento possono fare richiesta di far volare il cane con loro. Se la richiesta sarà accettata, le compagnie assegneranno all’animale un posto vicino al padrone, ammesso che l’animale non ostruisca le uscite d’emergenza. I passeggeri con disabilità possono effettuare viaggi in crociera dato che le compagnie marittime hanno l’obbligo di ospitare tali pazienti. Viaggiatori con handicap hanno accesso nella maggior parte degli alber- ghi europei, così come nei musei e nei ristoranti. É bene però consultare sempre internet per verificare le facilitazioni offerte dalle varie strutture prima di prenotare un viaggio, sia esso in treno, aereo o nave, di prenotare un albergo o la visita di un museo. I passeggeri con disabilità devono sempre rivolgersi a tour-o- perators ed agenzie di viaggio affidabili. Informazioni sui viaggiatori con disabilità si possono ottenere sui seguenti siti: http://airconsumer.ost.dot.gov//publications/horizons.htm
I raduni di massa sono grandi assemblee di persone raccolte in uno specifico luogo, per specifici scopi, per un periodo di tempo limitato. Essi comprendo eventi sportivi ( come i prossimi campionati del mondo di calcio in Brasile, i Giochi olimpici come quelli disputati due anni fa a Londra, concerti, festival musicali, mostre, fiere, eventi economici e culturali come potrebbe essere la prossima EXPO di Milano del 2015, raduni religiosi e pellegrinaggi ( come quello a La Mecca per la religione islamica).
Con l’aumento dei viaggi aerei e con la globalizzazione, i raduni di massa, mentre variano in dimensioni, natura e scopi, presentano diverse sfide alla gestione della sanità pubblica. I rischi alla salute e alla sicurezza possono aumentare quale risultato della concentrazione di persone in eventi al chiuso o all’aperto. I raduni di massa possono mettere a prova le capacità di tutela della salute pubblica della comunità ospitante, della città e della nazione.
I fattori di rischio associati ai raduni di massa comprendono:
– Afflusso di grandi numeri di visitatori in un breve periodo di tempo e conseguenti condizioni di sovraffollamento
– Visitatori che provengono da aree che differiscono grandemente in geografia e cultura
– Possibilità di introduzione, disseminazione e esportazione di malattie trasmissibili
– Impegno supplementare richiesto alle strutture sanitarie e difficoltà per queste di farne fronte
– Altri rischi che nascono dalla natura di alto profilo di certi eventi, inclusi i rischi per la sicurezza.
– La partecipazione a eventi che comportano una grande affluenza di gente deve essere pianificata tenendo conto di tutte le caratteristiche di quell’evento e dei rischi connessi.
L’OMS ha organizzato numerosi work-shop tecnici per affrontare gli aspetti sanitari realtivi ai raduni di massa e ha prodotto linee-guida disponibili on line http://www.who.int/csr/Mass_gatherings2.pdf. Le linee-guida riguardano la valutazione dei rischi di sanità pubblica legati ai raduni di massa, la valutazione della capacità dei sistemi esistenti e dei servizi in previsione dell’insorgenza di problemi di sanità pubblica, il rafforzamento dei sistemi di controllo per la biosorveglianza, la risposta alle emergenze, l’individuazione precoce di epidemie e la conseguente risposta, l’organizzazione dei servizi di laboratorio, la comunicazione di massa, la preparazione per il potenziale controllo quarantenario e la gestione dei casi mortali.
Un tipo particolare di raduno di massa è rappresentato dal pellegrinaggio annuale dei mussulmani alla Mecca e a Medina in Arabia saudita. Per dimensioni e per coinvolgimento internazionale, l’Hajj è un pellegrinaggio religioso assolutamente unico. Esso viene intrapreso dai mussulmani almeno una volta nella vita come atto di devozione. L’Umrah è un pellegrinaggio simile con meno richieste prescrittive, che può essere intrapreso in qualsiasi tempo. Durante l’Hajj, più di 2 milioni di mussulmani provenienti da ogni parte del mondo si riunisce per compiere i riti. Il risultante sovraffollamento comporta lesioni legate alla ressa, rischio di colpo di calore quando l’avvenimento si verifica durante i mesi estivi, incidenti stradali, eventi cardiovascolari acuti. Il grande sovraffollamento comporta rischi di diffusione di epidemie. In 14 secoli di storia, si sono verificate importanti epidemie di peste e di colera. Negli ultimi decenni si sono verificate importanti epidemie di meningite me- ningococcica, influenza ed altre malattie infettive. Le estese epidemie di meningite meningococcica hanno indotto le autorità del paese a richiedere obbligatoriamente la vaccinazione contro i sierotipi A, C, W135 e Y (coniugato o polisaccaridico). Il Ministero della sanità dell’Arabia Saudita richiede a tutti i viaggiatori pro- venienti da paesi che riportino casi di polio, di essere vaccinati con un vaccino antipolio orale (OPV) almeno 6 settimane prima della richiesta di un visto per entrare. Il vaccino contro la febbre gialla è un obbligo per i pellegrini che provengono da aree e paesi con rischio di trasmissione di febbre gialla.
