Giardiasi

Dovuta al parassita Giardia Lamblia, l’infezione avviene generalmente attraverso l’ingestione di cisti di giardia con acqua (sia acqua da bere non filtrata sia acqua di balneazione) o cibo contaminati dalle feci di animali o umani infetti. Molte infezioni sono asintomatiche. Quando si presentano, i sintomi sono principalmente intestinali caratterizzati da anoressia, diarrea cronica, crampi addominali, gonfiore, frequente perdita di feci untuose e liquide, astenia e perdita di peso. La malattia è presente in tutto il mondo. Il rischio è significativo per i viaggiatori in contatto  con acque di balneazione non controllate, con acqua di piscina non filtrata o con acqua municipale contaminata. Evitare di mangiare cibo non cotto specialmente frutta cruda e verdura, o ingerire acqua da bere o di balneazione potenzialmente contaminata. L’acqua può essere purificata facendola bollire per almeno 5 minuti o in alternativa filtrandola o trattandola col cloro.

Hiv / Aids

SITUAZIONE EPIDEMIOLOGICA MONDIALE

La lotta all’AIDS ha rappresentato storicamente una priorità per la comunità internazionale, come dimostrato dalla creazione di una specifica Agenzia delle Nazioni Unite dedicata alla prevenzione e controllo della più importante epidemia dell’era moderna  (UNAIDS) e dai fondi destinati dai più importanti paesi per contrastarne la diffusione. Attraverso una serie di meeting di alto livello, l’Assemblea Generale delle Nazioni Unite stabilì strategie, obiettivi e target per dar vita al Millennium Development  Goal 6 per far prendere all’epidemia il pendio della discesa. Nel 2012 si stima che fossero 35.3 (32.2-38.8) milioni le persone HIV+ viventi, rappresentando un incremento rispetto agli anni precedenti dovuto all’uso sempre più diffuso della terapia anti-retrovirale. C’erano globalmente 2.3 (1.9-2.7) milioni di nuove infezioni, il 33% in meno rispetto al numero del 2001 che era di 3.4 (3.1-3.7) milioni. Anche il numero di morti di AIDS sta diminuendo con 1.6 (1.4-1.9) milioni di morti di AIDS nel 2012 rispetto ai 2.3 (2.1-2.6) milioni del 2005. Il numero annuale di nuove infezioni da HIV tra gli adolescenti ed i giovani adulti è diminuito del 50% o più in 26 paesi tra il 2001 e il 2012. Tuttavia in altri paesi non si è verificata una riduzione della trasmissione della malattia per via sessuale per non aver intrapreso azioni in questo campo (campagne di educazione sull’uso del condom, riduzione del numero di partner sessuali). Entro il 2015 la comunità internazionale si posto l’obiettivo di raggiungere almeno il 90% delle donne HIV+ con la terapia antiretrovirale con l’obiettivo di eliminare le infezioni da HIV nei neonati e ridurre le mortalità delle madri. Nel 2012, il tasso di copertura della popolazione  HIV+ è stata del 61%. Il numero assoluto di persone HIV+ dei paesi a basso-medio reddito che ricevevano la terapia anti-retrovirale nel 2012 è stata di 9.7 milioni. Entro il 2015, si punta a raggiungere complessivamente a livello globale15 milioni di persone.  La terapia antiretrovirale non solo previene il passaggio dall’infezione  da HIV all’AIDS conclamato e quindi la morte. Essa riduce  significativamente il rischio di trasmissione di HIV (riducendo  la viremia) e la diffusione della tubercolosi, patologia che spesso si sviluppa nei soggetti HIV+. Il contrasto all’epidemia di HIV/AIDS tiene conto delle differenze di genere. E’ noto che in Africa l’infezione è presente in una percentuale molto più alta nelle donne e che, in tutto il mondo, le donne che hanno subito violenza sessuale hanno il 50% di probabilità in più, rispetto ad un’altra donna, di contrarre nella loro vita l’infezione.

RUOLO FONDAMENTALE  DEL COMPORTAMENTO DEL VIAGGIAORE

L’infezione da HIV per i viaggiatori internazionali dipende non solo e non tanto dalla destinazione geo- grafica, ma soprattutto dal comportamento.  Per ridurre il rischio di contrarre l’infezione i viaggiatori devono evitare rapporti sessuali con persone il cui stato HIV sia sconosciuto o che siano ad alto rischio per l’infezione da HIV come  le persone dedite alla prostituzione o che hanno partner sessuali multipli o che consumano droghe per via endovenosa. I viaggiatori devono usare i condom in modo corretto se hanno rapporti sessuali (vaginali, anali o orogenitali) con persone il cui stato HIV sia sconosciuto. Devono evitare l’iniezione endovenosa di droghe e/o farmaci illeciti, steroidi e vitamine ed evitare di forare la pelle per manovre come il tatuaggio e/o piercing ed evitare infine trasfusioni di sangue soprattutto in paesi in via di sviluppo dove il sangue può non essere adeguatamente sottoposto a screening.

Qualsiasi persona che sospetti di essere stato esposto al rischio di infezione da HIV deve sottoporsi al test. La maggior  parte delle persone sviluppa anticorpi riscontrabili al test entro 2-8 settimane dall’esposizione (la media è di 25 giorni). Il 97% delle persone sviluppa anticorpi nei primi tre mesi dopo l’infezione. In casi molto rari ci vogliono 6 mesi per sviluppare anticorpi all’HIV.

RESTRIZIONI DEI PAESI ALL’ACCESSO E SOGGIORNO  DI SOGGETTI HIV+

Esistono paesi che nel tentativo di contenere la diffusione di HIV/AIDS all’interno del loro territorio pon- gono limitazioni all’ingresso e al soggiorno di persone  HIV positive.  L’OMS ritiene tali misure contrarie ai diritti dell’uomo, lesivi dei diritti umani che includono il diritto di viaggiare e spostarsi da un paese all’altro. Non esiste alcuna evidenza- sottolinea l’OMS- che queste restrizioni servano a ridurre l’incidenza dell’HIV/AIDS. Potrebbero al contrario inibire- secondo l’OMS- l’adesione volontaria a sottoporsi ai test diagnostici e a seguire eventualmente la terapia prescritta. Forti pressioni sono state fatte per dissuadere gli stati ad eliminare tali restrizioni dal loro ordinamento giuridico. Dal 2010, 10 paesi, territori hanno eliminato restrizioni per l’accesso degli HIV+. Nonostante che il trend sia quello di rimuovere le restrizioni per l’accesso, il soggiorno e la residenza di persone che vivono con l’infezione da HIV, queste leggi – al luglio 2013 – persistono in 43 paesi: 5 paesi mantengono un bando completo, generalizzato nei confronti delle persone HIV positive, 5 richiedono prova di uno status HIV negativo per coloro che si fermeranno per un periodo di 10-90gg e almeno 19 paesi autorizzano la deportazione di individui trovati essere HIV positivi. I paesi che pongono restrizioni all’accesso, soggiorno e residenza di soggetti HIV positivi sono: Arabia saudita, Aruba, Australia, Bahrein, Bielorussia, Brunei, Comore, Cuba, Cipro, Corea del Nord, Emirati Arabi Uniti, Egitto,  Iraq, Israele, Giordania, Kuwait,  Libano, Lituania, Malaysia, Isole Marshall, Isole Salomone,  Mauritius, Nuova Zelanda,  Nicaragua, Oman, Papua Nuova Guinea, Paraguay, Qatar, Repubblica Dominicana,  Russia, Samoa, Singapore, Siria, Slovacchia, Sudan, Taiwan, Tagikistan, Tonga, Turkmenistan, Uzbekistan, Yemen.

Infezione da Nipah virus

L’infezione da virus Nipah è una zoonosi virale emergente. Nei soggetti infetti, provoca una malattia grave che si manifesta con encefalite o come malattia respiratoria. Essa provoca  una malattia grave negli animali, specie i maiali, comportando significative perdite economiche per gli allevatori. Il virus Nipah è strettamente imparentato al virus Hendra. Si tratta di due membri del genere Henipavirs, nuova classe di virus della famiglia dei paramyxoviridae. Sebbene il virus Nipah abbia causato solo poche epidemie, esso infetta un gran numero di animali e causa severe malattie e morte nell’uomo che ne venga colpito. Il virus è stato identificato per la prima volta nel 1999 durante un’epidemia tra allevatori di maiali in Malaysia. Oltre che nei maiali, la malattia colpiva altri animali domestici come cavalli, cani, gatti, pecore e capre. Da allora vi sono state almeno 12 altre epidemie tutte nel Sud est Asiatico. Durante le epidemie in Malaysia e Singapore, la maggior parte delle infezioni umane risultavano dal contatto diretto con maiali ammalati o loro tessuti contaminati. Si pensa che la trasmissione avvenga attraverso goccioline del respiro o attraverso il contatto con i tessuti animali. Durante le epidemie del 2001-2008 in Bangladesh e India, il consumo di frutta o di succhi di frutta contaminati con la saliva o l’urina di pipistrelli è stata la più probabile fonte di infezione.

Durante le epidemie del 2005-2008 in Bangladesh, India, il virus Nipah è stato trasmesso di- rettamente da uomo a uomo quando persone non infette sono venute in stretto contatto con escrezioni e secrezioni di persone infette come saliva, urina, vomito e diarrea. In Siliguri, India, nel 2011 è stata riportata la trasmissione del virus all’interno di una struttura ospedaliera dove il 75% dei casi dell’epidemia si è verificato tra il personale dell’ospedale e i visitatori. Dal 2001 al 2008 in Bangladesh, la metà dei casi riportati era dovuto alla trasmissione inter-umana. Il quadro clinico delle infezioni umane varia da un’infezione asintomatica ad una encefalite fatale. Le persone infette sviluppano inizialmente sintomi simil-influenzali come febbre, cefalea, mialgia, vomito e mal di gola. Questo quadro iniziale può esser seguito da segni neurologici indicanti un’encefalite. In alcuni casi, la malattia si manifesta come polmonite atipica con severi sintomi respiratori. Nei casi estremi, la malattia progredisce verso il coma e la morte entro 24-48 ore. Il tempo di incubazione varia da 4 a 45 gg. Nei casi in cui il paziente sopravvive all’encefalite, può andare incontro a guarigione completa (80%) o a sequele neurologiche permanenti (20%). Contro il Nipah virus non esistono vaccini. La pulizia e la disinfezione degli allevamenti di maiali rappresenta una misura di sanità pubblica fondamentale di prevenzione.

Influenza aviaria

Alcuni virus influenzali aviari possono infettare l’uomo e causare malattia. Questi includono l’H5N1, l’H7N3, l’H7N7, l’H7N9 e l’H9N2. Alcune di queste infezioni sono molto severe e possono concludersi con la morte del paziente, ma molte altre sono di lieve entità, alcune senza segni clinici. Una diagnosi di influenza aviaria deve essere sospettata quando compaiano sintomi simil-influenzali durante un viaggio o nell’immediato ritorno da un viaggio in aree geografiche dove esista un rischio di trasmissione di virus influenzali aviari. I viaggiatori, dal canto loro, devono essere informati che una sintomatologia simil-influenzale, specie se accompagnata da febbre e sintomi respiratori, deve essere valutata clinicamente e radiologicamente nel più breve tempo possibile, specie se il paese visitato rientra tra quelli ove esista trasmissione di virus influenzali. In questo capitolo prenderemo in considerazione l’influenza aviaria da H5N1, monitorata attentamente dall’OMS per il sospetto che avesse potuto evolvere in pandemia e la più recente ed attuale influenza aviaria da H7N9 che colpisce prevalentemente  la Cina.

Influenza aviaria H5 N1

Le infezioni umane con il virus altamente patogeno dell’influenza aviaria A(H5N1) avvengono attraverso il passaggio da volatile all’uomo o attraverso il passaggio dell’infezione  dall’ambiente contaminato – da feci di animali infetti – all’uomo, solo raramente tra trasmissione non sostenuta di trasmissione da uomo ad uomo. Il diretto contatto con pollame infetto o con superfici contaminate dalle loro deiezioni rappresenta la principale via di trasmissione. Il rischio di esposizione è considerato più alto quando c’è contatto con materiale fecale durante le operazioni di macellazione, durante la compravendita nel contesto di mercati dove si vende pollame vivo. Non c’è alcuna evidenza che il pollame ben cotto e i derivati del pollo, come le uova, possano essere fonte di infezione.

Clinicamente, la malattia si presenta con febbre e sintomatologia simil-influenzale (malessere, mialgia, tosse, mal di gola). Si possono verificare diarrea ed altri sintomi gastro-intestinali. La malattia progredisce entro pochi giorni e molti pazienti sviluppano poi polmonite con presenza di infiltrati all’ RX del torace. Lo sputo è spesso sanguinolento. Si possono verificare sindrome con insufficienza multi-organo, sepsi e non comunemente encefalopatia. Il tasso di fatalità tra i pazienti ospedalizzati per infezione da virus A/H5N1 è alto (intorno al 60%9 più frequentemente per l’insufficienza respiratoria.

Estese epidemie nel pollame si sono verificate a partire dal 1997 in Africa, Asia, Europa e Medio-Oriente, ma solo casi sporadici nell’uomo. La continua  esposizione degli umani ai virus aviari A/H5N1 aumenta la probabilità che il virus acquisisca le caratteristiche necessarie per una trasmissione sostenuta da uomo ad uomo attraverso una graduale modificazione genetica o un ri-assortimento con virus influenzali umani. Tra il novembre 2003 ed il luglio 2008, circa 400 casi umani, confermati al laboratorio, di infezione da virus A/ H5N1 sono stati riportati all’OMS da 15 paesi in Africa, Sud Est Asiatico, Asia Centrale, Europa e Medio-Oriente. I paesi con il maggior numero di casi si sono avuti in Indonesia e in Egitto.

Influenza aviaria H7N9

L’influenza aviaria A(H7N9) è un sottotipo di virus influenzali che sono stati trovati negli uccelli in passato. Questo particolare virus non è stato visto in precedenza in altri animali o persone prima di essere scoperto nel marzo 2013 in Cina. Tuttavia, da allora, sono state osservate infezioni sia negli uccelli che negli umani. La malattia desta preoccupazione perché la maggior parte dei pazienti si è ammalata gravemente.  La maggior parte dei casi dell’infezione  umana con il virus H7N9 aveva riportato all’anamnesi un’esposizione recente con pollame vivo o con ambienti potenzialmente contaminati di mercati dove si vendeva pollame vivo. Il virus non sembra trasmettersi facilmente da persona a persona ed una trasmissione sostenuta da uomo ad uomo non è ancora stata riportata.

I casi riportati fino ad ora si sono presentati in una prima ondata (133) dal febbraio al marzo 201, poi due casi in giugno-luglio 2013 e, dall’ottobre 2013, una seconda ondata di casi umani (74 fino al 21 gennaio 2014). I casi si sono presentati sia negli uomini che nelle donne, in tutte le fasce di età. Nella prima ondata la maggior parte dei casi aveva interessato uomini di età media o avanzata. L’età media della seconda ondata è leggermente più bassa rispetto alla prima (52 versus 58). Sebbene siano stati riportati casi non gravi, la presentazione clinica dell’infezione  da virus H7N9 nella maggior parte dei casi evolve progressivamente verso una polmonite severa.

Le analisi di laboratorio dei virus H7N9 prelevati dagli umani, dagli animali e da campioni ambientali durante la seconda ondata indicano che i geni HA e NA rimangono simili ai virus isolati durante la prima ondata e che antigenicamente  tutti i virus sono omologhi e strettamente correlati al virus influenzale A/ Anhui/1/2013 /H7N9), il virus raccomandato per lo sviluppo del vaccino specifico. Dei virus testati di recente, non sono state identificate sostituzioni di aminoacidi che siano associati con resistenza agli inibitori delle neuraminidasi, inclusi l’oseltamivir e lo zanamivir. Ne discende che ci si aspetta che il virus H7N9 sia sensibile agli inibitori delle neuraminidasi.

Non si sa ancora quali siano i serbatoi animali in cui i virus circolano, quale sia l ’esposizione più pericolosa e le principali vie di trasmissione agli umani, la distribuzione e la prevalenza di questo virus tra le persone e gli animali. Tuttavia appare evidente che l’infezione si associata all’esposizione a pollame vivo o ambienti contaminati, specie dei mercati dove il pollame viene venduto dato che la maggior parte dei casi riporta una storia di esposizione a uccelli vivi o a pollame vivo in mercati, dato confermato dal laboratorio che dimostra che i virus dell’influenza aviaria isolati negli umani erano geneticamente simili a quelli isolati dal pollame e dagli ambienti da questi contaminati.  Sono stati dimostrati  fino ad ora solo piccoli cluster di casi umani che potevano lasciar presupporre una trasmissione inter-umana. Questi dati fan pensare che il virus non abbia acquisito finora l’abilità di trasmettersi facilmente tra gli esseri umani. Il riscontro di parecchi casi di minor gravità unitamente al riscontro di casi severi non consente di escludere questa possibilità nel prossimo futuro. La sorveglianza epidemiologica  dei nuovi casi rappresenta  pertanto la misura di sanità pubblica più importante per monitorare la situazione e predisporre misure adeguate sia in campo nazionale (Cina) che internazionale.

In teoria l’infezione potrebbe propagarsi attraverso viaggiatori internazionali o attraverso il commercio del pollame. Per quanto riguarda il rischio dei singoli viaggiatori, va detto loro di non frequentare mercati dove si venda pollame vivo e di adottare rigorosamente misure di igiene personale, in particolare lavarsi le mani spesso e bene.

Raccomandazioni dell’OMS

L’OMS raccomanda  ai viaggiatori verso i Paesi con focolai noti di influenza aviaria di evitare allevamenti di pollame o il contatto con animali in mercati di animali vivi o di accedere alle aree in cui il pollame può essere macellato, o il contatto con le superfici che sembrano essere contaminate  da feci di pollame o di altri animali. I viaggiatori devono lavarsi spesso le mani con acqua e sapone. I viaggiatori devono seguire corrette pratiche di sicurezza alimentare  e di igiene personale.

L’OMS non raccomanda di eseguire alcun test ai viaggiatori nei punti di ingresso nei confronti di questo evento, né alcuna restrizione a viaggi o a rotte commerciali.

Deve sempre essere considerata  la diagnosi di infezione da virus dell’influenza aviaria in individui che sviluppano sintomi respiratori acuti gravi durante il viaggio o subito dopo il ritorno da una zona dove l’influenza aviaria è un problema.

L’OMS incoraggia  i paesi a continuare a rafforzare la sorveglianza dell’influenza, compresa la sorveglianza delle infezioni respiratorie acute gravi (SARI) e di rivedere con attenzione  eventuali casi insoliti, al fine di garantire la segnalazione delle infezioni umane come stabilito dal RSI (2005) e di continuare le azioni sanitarie nazionali di preparazione.