Cardiopatici

Ogni anno nel mondo 7,2 milioni di persone muoiono per infarto del miocardio. Il contrasto alla mortalità e alla morbilità per malattie cardiovascolari attraverso il controllo dei fattori di rischio ha prodotto una significativa riduzione di casi nei paesi occidentali, ma l’incidenza rimane pur sempre importante. La patologia cardiovascolare rappresenta, insieme agli incidenti, la principale causa di morte nei viaggiatori internazionali. Un soggetto sano può essere esposto ai rischi di traumatologia toracica durante incidenti automobilistici, di ischemia coronarica durante viaggi aerei o soggiorni ad alta quota, di bradicardia e aritmie durante immersioni subacquee, di miocarditi o pericarditi dovute ad infezioni da parte di virus, batteri o protozoi (come nella malattia di Chagas). Può subire l’influenza  di climi troppo caldi o troppo freddi.

Un soggetto portatore di malattie cardiovascolari (cardiopatia ischemica, diabete, ipertensione) può andare incon- tro a peggioramenti del proprio stato clinico in relazione a condizioni di ipossia, di climi estremi, di sforzi eccessivi. Il medico che consiglia il viaggiatore adulto, specie se questi ha una patologia cardiovascolare, deve fornire raccomandazioni atte a prevenire attacchi cardiaci in considerazione della gravità con cui possono manifestarsi, della difficoltà a ricevere interventi di pronto soccorso e della difficoltà di ricovero presso strutture mediche attrezzate. Nei cardiopatici e più in generale negli adulti, il medico dovrebbe dare le seguenti raccomandazioni.

  1. fare una visita cardiologica con ECG corredata se del caso a test da sforzo ed ecocardiogramma per valutare lo stato di salute e le capacità funzionali del sistema cardiovascolare,
  2. portare in viaggio copia dell’ultimo ECG ed altra documentazione attestante la patologia di base. Molto utile a questo proposito il Passaporto sanitario, documento che consente al medico straniero che si dovesse prendere cura del viaggiatore di conoscere i suoi precedenti anamnestici, eventuali allergie e terapie in corso,
  3. portare con sé scorte sufficienti a coprire l’intera durata del viaggio data la difficoltà nell’acquistarne nelle farmacie di paesi stranieri e la possibilità di acquistare farmaci contraffatti in paesi extra-europei,
  4. non esagerare con l’attività fisica per non sottoporre il cuore a sforzi eccessivi, soprattutto nei primi giorni di vacanza. Evitare ritmi di vita troppo intensi. Non alterare eccessivamente i ritmi veglia-sonno,
  5. verificare che nei luoghi di vacanza prescelti esistano strutture ospedaliere attrezzate come Unità di Terapia intensiva, centri impianto e controllo pace-maker. Annotare eventualmente indirizzi e numeri telefonici di tali presidi ed eventualmente di cardiologi del luogo,
  6. controllare ogni tanto la pressione sanguigna. Lo stress legato al viaggio aereo, l’altitudine, condizioni climatiche estreme, comportamenti alimentari scorretti ed altri fattori di rischio possono influire negativamente nel controllo della malattia ipertensiva e favorire l’insorgenza di complicazioni,
  7. il portatore di pace-maker deve munirsi della carta-dati relativa la modello, adeguatamente aggior- nata ed accertarsi che nella località ove si recherà esista un Centro di controllo pace-maker. Egli dovrà fare attenzione ai campi elettromagnetici dei metal-detector specie nei paesi in via di sviluppo,
  8. evitare località ad elevata altitudine per i potenziali effetti dell’ipossiemia sulla malattia di cui sono portatori.Sono pericolose in particolare le rapide ascensioni con funivie, teleferiche ed altri mezzi di trasporto. Se si è in altitudine consentire all’organismo l’acclimatazione evitando sforzi fisici nei primi giorni in alta quota.
  9. Chi sceglie località marine deve evitare esposizioni prolungate al sole. Climi caldo-umidi potrebbero favorire squilibri elettrolitici, specie in chi assume diuretici o potrebbero provocare patologie incluso il colpo di calore,
  10. I viaggiatori in Europa devono munirsi della tessera sanitaria che consente loro di usufruire delle stesse facilitazioni di cui godono i cittadini del paese ove si recano. Quando si viaggia in paesi stranieri, come gli Stati Uniti, è necessario munirsi di assicurazioni mediche che coprono i costi di un eventuale ricovero ospedaliero e del rimpatrio.

Chikungunya

La chikungunya  è una malattia virale causata da un Alfa virus appartenente alla famiglia delle togaviridae e tra- smessa da zanzare. Due importanti vettori sono l’Aedes Aegypti e l’Aedes Albopictus che trasmettono anche la dengue. Queste specie pungono durante il giorno con un picco di attività nel primo mattino e nel tardo pomeriggio. Entrambe pungono all’esterno, ma Aedes aegypti punge anche all’interno delle abitazioni. Non c’è una trasmissione diretta da persona a persona. Nell’estate 2007, prima volta in Europa, si verificò in Italia e pre- cisamente in Emilia Romagna una epidemia trasmessa dalla zanzara tigre (aedes albopictus). L’epidemia fu innescata da un viaggiatore indiano (caso 0) venuto nel ravennate per visitare parenti. L’epidemia causò circa 300 casi di cui 2 mortali. Nel 2005 si verificò un’estesa epidemia nell’isola di Reunion con numerosi casi di chikungunya importati in Francia.

Il nome chikungunya deriva da una parola chimakonde che significa diventare contorti e descrive il camminare curvo e l’apparenza di sofferenza provocata dai dolori articolari.

La chikungunya esordisce improvvisamente  con febbre alta e dolori articolari che colpiscono le mani, i polsi, le anche e i piedi. Vi possono essere anche cefalea, dolore muscolare, nausea, fatica, rash cutaneo, rigonfiamento delle articolazioni.  La maggior parte dei pazienti guarisce dopo pochi giorni, ma in alcuni casi i dolori articolari possono persistere per settimane, mesi o anche più.

I sintomi sono generalmente autolimitantisi e durano  solo 2-3 giorni.  La viremia dura 5-7 giorni e le zanzare che pungono una persona infetta durante questo periodo possono infettarsi. L’infezione può passare inosservata o mal interpretata nelle aree dove si verifica la dengue.  Casi occasionali  di dolori gastrointestinali, complicazioni agli occhi, al cuore e complicazioni neurologiche sono stati riportati. La malattia può essere fatale negli anziani. La chikungunya  si verifica nell’Africa  Sub Sahariana, nel Sud Est Asiatico, e nelle aree Tropicali del Sud Con- tinente Indiano così come nelle Isole Sud Occidentali dell’Oceano Indiano. Dal 2004, il chikungunya virus ha causato estese e prolungate epidemie in Asia ed in Africa, infettando più di 2 milioni di persone con tassi di infezione, in certe aree, del 68%.

Esiste un rischio per i viaggiatori nelle aree dove la chikungunya è endemica e nelle aree affette da epidemie. Le agenzie  di sanità pubbliche più autorevoli come la CDC Atlanta temono che viaggiatori infetti possano provocare non solo piccole epidemie nazionali, come quella italiana del 2007, ma che possano contribuire a far diventale la malattia endemica in paesi o contenenti che attualmente ne sono liberi. Ciò potrebbe succedere naturalmente  per la presenza in quel paese o continente del vettore: l’aedes albopictus (zanzara tigre) in grado di diffondere il contagio.

La Pan American Health Organization  (PAHO/WHO) in collaborazione con la U.S.CDC ha pubblicato recen- temente linee-guida sulla chikungunya”  The Guidelines for Preparedness and Response for Chikungunya Virus Introduction  in the Americas” per aiutare i paesi a migliorare le loro capacità di scovare il virus ed essere preparati a monitorare, prevenire e controllare la malattia, qualora appaia.

Non ci sono farmaci antivirali nè vaccini in commercio. Il trattamento è diretto principalmente nel dare sollievo ai sintomi, in particolare al dolore articolare.

I viaggiatori devono prendere precauzioni per evitare le punture di zanzare durante il giorno e durante la notte. La partita decisiva nel controllo dell’infezione si gioca naturalmente in campo ambientale nella lotta al vettore: la zanzara tigre con efficaci campagne di disinfestazione.

 

Coccidioidomicosi

L’agente eziologico è il Coccidioides spp, un fungo. La coccidioidomicosi è trasmessa dall’inalazione di questo fungo dalla polvere. Lo spettro della coccidioidomicosi varia da una forma asintomatica ad una malattia polmonare similinfluenzale ad una malattia disseminata.

La malattia si manifesta soprattutto in Africa. Il rischio per il viaggiatiore è basso. Attività che aumentano il rischio sono quelle che comportano un’esposizione a polveri come le costruzioni e l’escavazioni.

Non esiste. un vaccino. Misure protettive sono quelle che riducono l’esposizione a polvere, come l’indossare mascherine a protezione delle vie respiratorie.

Colera

L’agente eziologico è il Vibrio Cholerae, sierogruppi O1 e O139.

L’infezione avviene attraverso l’ingestione di cibi o acqua contaminati direttamente o indirettamente dalle feci o dal vomito di persone infette. Il colera colpisce solo l’uomo; non esiste un insetto vettore e un serbatoio animale. La maggior parte delle infezioni è asintomatica. Nei casi lievi, la diarrea acuta acquosa, non si accompagna ad altri sintomi. Nei casi severi si verifica un esordio improvviso con una diarrea acquosa profusa, nausea, vomito e rapido sviluppo della disidratazione. In casi severi e non trattati, la morte può avvenire in poche ore con collasso circolatorio dovuto a disidratazione.

Nel 2012 sono stati 48 i paesi che hanno riportato casi di colera, il 17% in meno rispetto al 2011. Complessivamente il numero di casi riportati sono stati 245.393 con 3.340 decessi (tasso di letalità dell’1,2%). Il maggior numero di decessi è stato riportato da Haiti (962). Il numero reale di casi potrebbe essere nettamente superiore a quello ufficiale a causa dell’insufficiente  sistema di notifica di molti paesi, della mancanza di diagnosi e della preoccupazione per turismo e commercio. In Asia, per esempio, centinaia di migliaia di casi di diarrea acquosa potrebbero avere come agente responsabile il vibrio cholerae.

Il colera si verifica soprattutto nei paesi poveri con sistemi fognari inadeguati e mancanza di acque potabili, e in paesi in stato di guerra le cui infrastrutture potrebbero essere state distrutte. Molti paesi in via di sviluppo ne sono affetti, in particolare quelli dell’Africa e dell’Asia, ed in maniera minore quelli dell’America centrale e meridionale. Il rischio per la maggior parte dei viaggiatori è basso, persino nei paesi dove si verificano epidemie di colera, posto che siano adottate semplici precauzioni. Il personale umanitario che si adopera nelle aree colpite da un disastro e i rifugiati in campi profughi possono essere a rischio. Come per le altre malattie diarroiche, si devono prendere pertanto tutte le precauzioni per evitare il consumo di cibo, bevande e acqua potenzialmente contaminate.

Dagli inizi degli anni ’90 è stato commercializzato un vaccino consistente in cellule intere uccise di V.cholerae O1 in combinazione con una sub-unità B ricombinante di tossina colerica (WC/rBS). Questo vaccino ucciso (DUKORAL) è ben tollerato e conferisce alti livelli (85-90%) di protezione per 6 mesi dopo la seconda dose in tutti i vaccinati di età > di 2 anni. Deve essere somministrato  almeno due settimane prima della partenza. Il livello di protezione è ancora di circa il 50% dopo 3 anni dalla vaccinazione nei vaccinati che avevano età > di 5 anni al tempo della vaccinazione.

La schedula primaria consiste in due dosi assunte per via orale 7-14 giorni una dall’altra (minimo una settimana, massimo 6 settimane una dall’altra) per gli adulti e per i bambini di età maggiore  o uguale a sei anni. Per i bambini di 2-5 anni, sono raccomandate 3 dosi (i due vaccini devono essere somministrati a distanza di minimo una settimana, massimo 6 settimane una dall’altra) . Si deve evitare  di assumere cibo e bevande 1 ora prima ed 1 ora dopo la vaccinazione. Se si ritarda la seconda dose per più di sei settimane, la vaccinazione deve ripartire da capo. Dopo la vaccinazione con le due dosi, ci si può aspettare la protezione contro il colera dopo 1 settimana. Si raccomanda una dose di richiamo dopo 2 anni per gli adulti ed i bambini con più di 6 anni di età ed ogni 6 mesi per bambini di età di 2-5 anni. Il vaccino non va dato ai bambini di età < ai 2 anni di età.

 

Contraffazione dei farmaci

L’uso di farmaci contraffatti o maldosati rappresenta un grave problema di sanità pubblica che può provocare malattie, morti e farmaco-resistenza.

Per definizione, un farmaco contraffatto è un composto non prodotto da un’azienda  farmaceutica, ma presentato come tale al consumatore. Sia l’impacchettamento  che la presentazione delle pillole sono ingannevoli, apparentemente identiche a quelle originali. In Italia, la sicurezza dei farmaci è affidata all’AIFA, agenzia del Ministero della Salute, in Europa all’EMA, negli USA alla FDA (Food and Drud Administration). Nei paesi in via di sviluppo, così come nei paesi emergenti (Cina, India, Brasile) il controllo sui nuovi farmaci e su quelli in commercio viene svolto con meno rigore, quando non è del tutto assente, condizione che consente la proliferazione di farmaci contraffatti o sottodosati. La stima delle dimensioni del fenomeno è difficile. In certi paesi in via di sviluppo supera il 10%, in alcuni paesi dell’Africa, dell’Asia e dell’America Latina supera addirittura il 30%. Vi è per giunta una diffusione via internet di farmaci contraffatti,  specie di quelli adoperati nel trattamento della disfunzione erettile. Poichè tali farmaci non sono prodotti dalle originali aziende farmaceutiche e sottoposti di conseguenza a tutti i protocolli ufficiali volti per legge a testarne la sicurezza e l’efficacia, ma espressione di cinica illegalità, incurante di qualsiasi etica e di possibile danno alla salute dei singoli e della collettività,  essi possono essere privi dei principi attivi e contenere contaminanti tossici. Inoltre, gli eccipienti sbagliati inclusi nel farmaco possono portare ad un diverso assorbimento dei principi attivi e a una scorretta biodisponibilità.  Ne consegue che il paziente non solo non avrà alcun beneficio dall’assunzione di tali farmaci, ma potrà avere al contrario gravi conseguenze dovute sia alla mancata terapia sia agli effetti dei contaminanti. Il fenomeno della contraffazione dei farmaci rafforza la necessità che il viaggiatore parta con una farmacia da viaggio che contenga tutti i farmaci che deve o potrebbe utilizzare in caso di necessità, in quantità sufficienti a coprire tutta la durata del viaggio.

Coronavirus

I Coronavirus, chiamati così per la loro forma al microscopio, sono solitamente responsabili dei comuni raffreddori. Un coronavirus fu la causa nel 2002-2003 di una severa forma di sindrome respiratoria (chiamata con l’acronimo SARS). Nessun  caso si ripresentò dal 2004 in poi. Dal 2012 un altro coronavirus preoccupa la comunità internazionale, specie perchè interessa prevalentemente  l’Arabia saudita, paese visitato annualmente da milioni di pellegrini che si recano nei luoghi sacri per l’Islam.  Si tratta della Sindrome Respi- ratoria del Medio-Oriente, chiamata con l’acronimo MERS-CoV (Middle-East Respiratory Syndrome). L’OMS insieme alla CDC di Atlanta ed anche ad altre organizzazioni tra cui  l’ECDC sta lavorando per comprendere appieno I rischi per la salute pubblica derivati dal virus.