La malaria è causata dal protozoo Plasmodium. La malaria  umana  è causata da 4 specie differenti di protozoo del genere Plasmodium: P.falciparum, P.vivax, P.ovale, P.malariae. Il parassita della malaria è trasmesso da zanzare femmine Anopheles che pungono soprattutto tra il tramonto e l’alba. Occasionalmente gli esseri umani si infettano con specie di plasmodium che normalmente infettano animali, come P. knowlesi.  Fino ad ora non ci sono segnalazioni di trasmissione uomo-zanzara-uomo di queste forme “zoonotiche” di malaria. La malaria è una malattia diffusa e potenzialmente mortale in numerose aree tropicali e subtropicali. Il continente più colpito dalla malaria è senza alcun dubbio l’Africa. L’incidenza della malattia è diminuita significativamente a causa del forte impegno delle organizzazioni internazionali, dei Paesi del G8 e delle donazioni elargite da Fondazioni, in particolare della Melinda & Bill Gates. I fondi sono stati utilizzati per la lotta al vettore, per la distribuzione di zanzariere e per ridurre il serbatoio dell’infezione nell’uomo attraverso la chemioprofilassi e la terapia con i derivati dell’artemisia.

Ci sono attualmente più di 100 paesi o aree a rischio di trasmissione malarica che sono visitati annualmente da più di 125 milioni di viaggiatori internazionali. I viaggiatori internazionali che visitino paesi o aree a rischio di trasmissione provenienti da paesi o aree dove tale rischio non esiste sono ad alto rischio di malaria e delle sue conseguenze perché non hanno immunità. Anche gli immigrati da paesi o aree a rischio malarico che vivono in paesi o aree senza rischio e che ritornano nei loro paesi di origine per visitare amici o parenti sono ugualmente a rischio a causa della perdita di immunità. I bambini di tali migranti sono particolarmente a rischio quando viaggiano in aree malariche per visitare amici e parenti anche a causa della sottovalutazione del rischio da parte dei loro genitori.

La comparsa  di una febbre in un viaggiatore entro tre mesi dal momento in cui ha lasciato un paese o area a rischio malarico rappresenta un’urgenza medica che deve essere affrontata nel più breve tempo possibile. I viaggiatori che si ammalano durante il viaggio possono trovare difficoltà nell’accedere a cure mediche affidabili nei paesi visitati. I viaggiatori che sviluppano malaria dopo essere ritornati in Italia possono trascurare la malattia o confonderla con un influenza, specie se ritornano nei mesi di gennaio o febbraio. Potrebbero non trovare medici che hanno familiarità con la malattia o laboratori di analisi non attrezzati, la conseguenza che la malaria può progredire in una forma severa e complicata e conseguentemente avere esito fatale.

La malaria  è una malattia febbrile acuta il cui periodo di incubazione è di 7 giorni o più. Di conseguenza, una malattia febbrile che si manifesta meno di una settimana dopo la prima possibile esposizione non può essere malaria.  La forma più grave è causata dal P.falciparum e presenta caratteristiche cliniche variabili: febbre, brividi, cefalea, dolori muscolari, debolezza, vomito, tosse, diarrea e dolori addominali. Possono sopravvenire altri sintomi legati ad insufficienza renale, convulsioni, collasso circolatorio, seguiti da coma e morte. I sintomi iniziali, talvolta di lieve entità, non sono sempre facili da riconoscere.

È  importante sospettare la malaria falciparum in tutti i casi di febbre non spiegabile che inizia in un momento qualsiasi a partire dal settimo giorno dopo la prima possibile esposizione all’infezione fino a 3 mesi (o più in certi casi) dopo l’ultima possibile esposizione. Tutte le persone che manifestano un episodio febbrile in questo arco di tempo devono immediatamente informare il personale medico di una possibile esposizione alla malaria e sollecitare una diagnosi ed una terapia efficace. La malaria falciparum  può essere mortale se il trattamento è differito di più di 24 ore.

I bambini piccoli, le donne gravide, le persone immuno-compromesse e gli anziani sono categorie a rischio di malaria severa. La malaria, specie da P. falciparum  in una donna incinta accresce il rischio di morte materna, di aborto e di morte intrauterina e post-partum.

Le forme di malaria causate da altre specie di Plasmodium causano una significativa morbilità, ma sono meno gravi e raramente mortali. Casi di malaria severa da P. vivax sono stati riportati in popolazioni che vivono in paesi o aree a rischio (sub) tropicali.  P. vivax e P.ovale possono rimanere dormienti nel fegato. Ricadute causate da queste forme persistenti (ipnozooiti) possono apparire mesi e, talvolta, parecchi anni dopo l’esposizione. Un’infezione latente del sangue da P. malariae può persistere per parecchi anni, ma non rappresenta quasi mai una minaccia per la vita.

La malaria  da P. knowlesi rappresenta un problema di sanità pubblica nelle popolazioni che vivono o lavorano in aree forestali. Negli ultimi anni sono stati riportati casi sporadici di malaria nei viaggiatori dovuta a P. knowlesi. Gli esseri umani possono essere infettati con questo parassita della “malaria delle scimmie” mentre sog- giornano in foreste pluviali e/o ai margini di esse nel Sud Est Asiatico dove esiste la presenza delle scimmie, che sono serbatoi animali e le zanzare vettrici di questa infezione. Queste aree comprendono parti di Brunei Darussalam, Cambogia, Cina, Indonesia, Laos, Malaysia, Myanmar, Filippine, Singapore, Thailandia e Vietnam. Il parassita ha un ciclo di vita di 24 ore e può causare punte febbrili giornaliere che si verificano 9-12 giorni dopo l’infezione. I sintomi possono essere atipici. È stata descritta la malaria P. knowlesi  severa con in- sufficienza funzionale a carico di organi ed esito fatale. P. knowlesi  non crea forme epatiche persistenti e non si verificano recidive. Coloro che viaggiano in aree forestali del Sud Est Asiatico dove sono state riportate infe- zioni umane da P. knowlesi devono proteggersi contro le punture di zanzara nel periodo che va dal tramonto all’alba per prevenire l’infezione e prendere la normale chemioprofilassi dove è indicata (vedi elenco paesi). L’attuale distribuzione della malaria nel mondo viene mostrata nella cartina in questo capitolo; nel capitolo dedicato ai paesi verranno indicate per ogni paese le aree di trasmissione, l’eventuale periodo dell’anno in cui avviene la trasmissione e le misure di profilassi consigliate dalle organizzazioni internazionali (OMS e CDC).Il rischio  di contrarre la malaria varia grandemente da paese a paese ed anche tra aree di uno stesso paese. In molti paesi o aree a rischio, le principali aree urbane- ma non necessariamente le periferie delle città- sono libere da trasmissione malarica. Tuttavia, la malaria può verificarsi in molte aree urbane dell’A- frica e, in minor misura, dell’India. Generalmente c’è rischio minore della malattia sopra i 1500 metri, ma in condizioni climatiche favorevoli può verificarsi ad altitudini superiori ai 3000 metri. Il rischio di infezione può variare anche secondo la stagione, essendo più alta alla fine della stagione delle piogge o subito dopo. Non c’è rischio di malaria in molte destinazioni turistiche nel Sud Est Asiatico, America Latina e nei Carabi. Durante la stagione della trasmissione in paesi o aree a rischio per la malaria, tutti i viaggiatori non immu- ni esposti alle punture di zanzara, specialmente tra il tramonto e l’alba sono a rischio di malaria. Questo riguarda anche i viaggiatori precedentemente semi-immuni che hanno perduto la loro immunità o parte della loro immunità durante un soggiorno di 6 mesi o più in paesi o aree non a rischio.

La maggior  parte dei casi di malaria falciparum nei viaggiatori si verifica a causa della mancata effettuazione di alcuna chemioprofilassi o per la scarsa aderenza ai regimi profilattici consigliati o per l’uso di inappropriati regimi di chemioprofilassi unitamente alla non attuazione di misure di prevenzione nei confronti delle punture di zanzara. Studi sul comportamenti dei viaggiatori hanno dimostrato che l’adesione al tratta- mento può essere migliorata  se i viaggiatori sono informati del rischio di infezione e credono nel beneficio delle strategie di prevenzione. Una malaria da p. ovale o da p. vivax ad esordio ritardato può comparire a dispetto di un’efficace profilassi in quanto questi due tipi di malaria possono non essere prevenuti con i regimi profilattici comunemente raccomandati che agiscono solo contro i parassiti dello stadio ematico. Nei paesi dove la malaria è endemica, il rischio non è distribuito omogeneamente.  Può non essere presente nella capitale e nelle altre grandi città. Per ogni paese a rischio esiste una Mappa della Malaria che per motivi spazio non può essere riportata in questo libro per ogni paese dove la malattia è prevalente. I viaggiatori che si recano in paesi dove il grado di trasmissione della malaria varia a seconda delle zone, devono comunque conoscere la distribuzione geografica del rischio, almeno quella riportata nelle schede dei paesi. I viaggiatori che pernottino in zone rurali sono generalmente a rischio maggiore.

I viaggiatori e le persone che li consigliano devono tener conto di 4 principi di protezione contro la malaria:

–    Essere coscienti del rischio e conoscere il periodo di incubazione e i principali sintomi

–    Evitare d’essere punti da zanzare, specie tra il crepuscolo ed il levar del sole

–   Prendere farmaci antimalarici quando indicati per prevenire il passaggio dall’infezione alla forma clinica della malattia

–  Fare immediatamente  una diagnosi ed una terapia se compare febbre sette giorni o più dopo l’arrivo in una zona in cui vi è rischio di malaria e fino a 3 mesi (o in casi rari di più) dalla partenza da zone malariche.

 

Misure di protezione individuale

A tutti i viaggiatori si deve dire che la protezione individuale dalle punture di zanzara tra il tramonto e l’alba è la prima linea difensiva contro la malaria. Gli insetto-repellenti  sono sostanze che si applicati sulla pelle esposta o sui vestiti per evitare un contatto con i vettori. Essi contengono un principio attivo che allon- tana gli insetti senza tuttavia ucciderli. Bisogna scegliere un repellente contenente DEET (N, N-dietil-3-metil-benzamide) o IR335 o Icarin. Gli insetto-repellenti devono essere applicati nell’ arco della giornata in cui gli insetti pungono. Bisogna evitare ogni contatto con le mucose. Non devono essere spalmati sulla pelle danneggiata, ustionata o sensibile o nelle pieghe profonde, né applicati in faccia, sulle palpebre o sulle labbra. Lavare sempre le mani dopo ogni applicazione.  Può essere necessario ripetere l’applicazione ogni 3-4 ore specialmente nei climi caldi e umidi. Quando il prodotto è applicato sui vestiti, l’effetto del repellente dura di più. Occorre conformarsi rigorosamente alle istruzioni dell’industria produttrice e non eccedere con le dosi, specialmente quando il prodotto viene usato sui bambini piccoli e sulle donne in gravidanza. L’aria condizionata è la misura più efficace per tenere lontano zanzare ed altri insetti dalla stanza, poiché una stanza dotata di aria condizionata non dà la possibilità agli insetti di trovare una via d’entrata. Negli hotel con aria condizionata ogni misura di protezione indoor – come serpentine anti-zanzara, spray insetticidi, zanzariere alle finestre o sui letti- è superflua.

 

CHEMIOPROFILASSI

 

La scelta dei farmaci da utilizzare come chemio-profilassi è della massima importanza per il medico e quindi per il viaggiatore che a lui si affida. Occorre prescrivere la posologia corretta degli anti-malarici più appropriati per la destinazione scelta ed accertarsi che il viaggiatore abbia ben compreso lo schema profilattico.

I viaggiatori ed i loro medici devono essere consapevoli che nessun regime profilattico antimalarico dà una protezione completa, ma una buona chemioprofilassi (con stretta aderenza agli schemi farmacologici raccomandati) riduce significativamente il rischio di malattia fatale. Bisogna tener conto anche dei punti seguenti:

–  La posologia  per i bambini deve essere adattata al loro peso

–  L’assunzione degli antimalarici che devono essere presi quotidianamente deve cominciare alla vigilia dell’arrivo nelle zone a rischio (o prima se deve essere testata la tollerabilità al farmaco prima della partenza)

–  La clorochina, assunta settimanalmente,  va iniziata una settimana prima dell’arrivo in zone malariche

–  L’assunzione settimanale di meflochina deve cominciare almeno una setti- mana, ma preferibilmente 2-3 settimane, prima della partenza per ottenere una concentrazione ematica che assicuri una protezione ottimale e per sapere prima del viaggio se il farmaco ha effetti secondari, in modo da considerare possibili alternative.

–  Ogni profilassi deve essere seguita con regolarità assoluta durante tutto il soggiorno nelle zone che presentano un rischio di malaria e continuata per 4 setti- mane dopo l’ultima possibile esposizione all’infezione, perché nuovi parassiti possono ancora formarsi durante questo periodo a partire da stadi epatici. La sola eccezione è l’associazione atovaquone-proguanil (Malarone) , la cui assunzione può terminare una settimana dopo il ritorno a causa del suo effetto sui parassiti (schizonti del fegato) del primo stadio epatico. Tuttavia, in caso che si salti una o più dosi mentre il viaggiatore è esposto a rischio malarico, la profilassi con atovaquone-proguanil deve essere continuata per 4 settimane dopo il ritorno.

–  A seconda del tipo predominante di malaria a destinazione, i viaggiatori devono essere avvisati del possibile inizio tardivo di una malaria da P. vivax e P. ovale.

 

A seconda del tipo di rischio malarico nel paese visitato, la metodologia di prevenzione raccomandata può consistere solo nella prevenzione delle punture di insetto, o nella prevenzione delle punture di insetto insieme alla profilassi o nel trattamento di emergenza di riserva.

Tutti gli antimalarici hanno delle controindicazioni specifiche e possibili effetti collaterali. Le reazioni indesiderate attribuite alla chemioprofilassi sono frequenti, ma la maggior parte di esse sono benigne e non compromettono le attività del viaggiatore. Gli eventi indesiderati gravi – quelli cioè che comportano una minaccia per la vita, che necessitano o prolungano un’ospedalizzazione o che comportano un’incapacità o disabilità permanente – sono rari. Per la meflochina, l’incidenza delle reazioni indesiderate gravi (convulsioni, manifestazioni psicotiche) è stata stimata di 1 per 10.000 viaggiatori che ricevono la profilassi. Anche per la clorochina, la frequenza di effetti indesiderati gravi è la stessa. Il rischio di effetti avversi associato al farmaco deve essere comparato al rischio di malaria, in particolare di malaria falciparum, e alla situazione locale di farmacoresistenza.

Ogni antimalarico  è controindicato in certi gruppi di individui e le controindicazioni devono essere scrupolosamente tenute in conto al fine di ridurre il rischio di reazioni indesiderate gravi. Le donne gravide, le persone che viaggiano con bambini e le persone che soffrono di una malattia cronica devono chiedere un parere medico personalizzato. Tutti i viaggiatori sottoposti a chemioprofilassi che presentino effetti secondari gravi devono interrompere l’assunzione di farmaci e consultare immediatamente un medico. Questo vale in particolare per le turbe neurologiche o psicologiche seguenti l’assunzione di meflochina. Una nausea lieve, un vomito occasionale o la presenza di feci molli non devono portare all’interruzione della profilassi, ma conviene piuttosto rivolgersi ad un medico se i sintomi dovessero persistere.

L’aderenza ai protocolli chemioprofilattici e la tollerabilità ai farmaci sono aspetti importanti della chemioprofilassi nei viaggiatori particolarmente di quelli che soggiornano a lungo in aree malariche. Ci sono pochi studi sull’uso della chemio profilassi durante viaggi che durino più di 6 mesi. Il rischio di effetti secondari gravi legati all’assunzione prolungata di clorochina e di proguanil a titolo profilattico è basso, ma la tossicità retinica rappresenta una preoccupazione quando si raggiunga una dose cumulativa di 100 g di clorochina. Non esiste un rischio accresciuto di effetti collaterali gravi per assunzioni prolungate di meflochina in regime di profilassi se il farmaco è ben tollerato nel breve periodo. I dati farmacocinetici indicano che la meflochina non si accumula durante l’assunzione di lunga durata. I dati relativi alla chemioprofilassi di lunga durata con doxiciclina sono limitati, ma rassicuranti. L’Atovaquone-Proguanil è registrato nei paesi europei con una restrizione sulla durata dell’uso che varia da 5 settimane a un anno. Un’alternativa intelligente alla chemioprofilassi di lunga durata è lo stand-by treatment, vale a dire l’utilizzo di un farmaco – che si porta in valigia – come trattamento della malattia, qualora compaiano sintomi che facciano pensare alla malaria. In Italia è disponibile da alcuni anni un farmaco, EURARTESIM, associazione di idroartemisinina –  piperachina, che rappresenta senza dubbio la prima scelta tra i farmaci da utilizzare a questo scopo.

 

TERAPIA

 La diagnosi  precoce  ed il trattamento appropriato possono salvare la vita. Si deve prendere un campione di sangue da tutti coloro che ritornano con una sospetta malaria e lo si deve esaminare alla ricerca dei parassiti della malaria in un laboratorio affidabile e dotato di personale  esperto. Se non si tro- vano i parassiti nel primo vetrino, si devono prendere altri campioni di sangue ad intervalli di 6-12 ore e si devono esaminarli molto attentamente. I test diagnostici rapidi per la malaria possono essere utili nei centri dove la microscopia per la malaria non è disponibile o non è affidabile. MA NON BISOGNA PRENDERE IL RISULTATO  DEL TEST COME CERTEZZA. ESSI SONO ATTENDIBILI  CON UNA  PERCENTUALE DEL 70-80%. DATA LA PROBABILITA’ CONSISTENTE DI FALSI NEGATIVI,  IN CASO DI FEBBRE E SINTOMI,  OCCORRE RIVOLGERSI SEMPRE AL LABORATORIO di una struttura sanitaria. Quando le analisi di laboratorio ritardano, i medici devono ini- ziare il trattamento se SINTOMI  E SEGNI clinici e l’anamnesi fanno pensare alla malaria.

Se il paziente ha fatto la profilassi, non si deve usare a scopo terapeutico  lo stesso farmaco impiegato nella chemioprofilassi.  Occorre sempre considerare la possibilità di infezioni miste P.falciparum e P.vivax. Le seguenti associazioni di farmaci sono appropriate per il trattamento della malaria falciparum non complicata nei viaggiatori al ritorno da paesi o aree non a rischio:

 

–    Diidroartemisinina-piperachina

–    artemether-lumefantrine

–    atovaquone-proguanil

–    chinino più doxiciclina o clindamicina

 

Il trattamento della malaria vivax nei viaggiatori può farsi con:

  • clorochina più primachina è il trattamento di prima scelta per ottenere una cura radicale (cura delle infezioni dello stadio epatico e della fase ematica) e pertanto prevenire la recrudescenza e le ricadute.
  • per la cura della malaria vivax clorochino-resistente deve essere somministrata la terapia con diidro- artemisinina-piperachina o con artemether-lumefantrine. Dove questi farmaci non sono disponibili va usato il chinino. Essi devono essere combinati con primachina.
  • I viaggiatori devono essere testati per la deficienza di glucosio-6-fosfato-deidrogenasi (G6PD) prima di ricevere la primachina come trattamento delle ricadute.

Nella G6PD deficienza moderata, la primachina deve esser data in un regime adattato di 0,75 mg base/ kg di peso corporeo una volta la settimana per 8 settimane sotto osservazione medica per emolisi. Nella severa G6PD deficienza, la primachina non deve esser data. Se si verifica una significativa emolisi durante il trattamento la prima china deve essere interrotta.

Nelle infezioni miste da P. falciparum e P. vivax, il trattamento per P. falciparum curerà usualmente gli attacchi da P. vivax, ma per ottenere una cura radicale e prevenire le recidive, va aggiunta la primachina. La chemoprofilassi  ed il trattamento della malaria falciparum si stanno facendo più difficili perché il P. falciparum si sta facendo sempre più resistente ai vari farmaci antimalarici.  La clorochino-resistenza del P. vivax è rara, ma crescente. La resistenza alla clorochina o il fallimento della profilassi e/o della terapia si osserva ora in: Afghanistan,  Brasile, Cambogia, Colombia, Etiopia, Guyana, India, Indonesia, Madagascar, Malaysia (Borneo), Myanmar, Pakistan, Papua New Guinea, Peru, Republica di Corea, Isole Solomone, Sri Lanka, Thai- landia, Turchia, Vanuatu and Viet Nam. P. malariae resistente alla clorochina è stata riportata dall’Indonesia. La recidiva  di malaria causata da P. ovale può esser trattata con clorochina e primachina.  La malaria causata da P. malariae può esser trattata con un regime standard di clorochina come per il Vivax, ma non richiede una cura radicale con primachina poiché non sono formati ipnozoiti nell’infezione  con questa specie. I viaggiatori che ritornano con una severa malaria falciparum devono esser trattati in unità di cura intensiva. Il trattamento parenterale con antimalarici deve privilegiare l’artesunato (prima scelta), il chinino o l’artemether. Se questi farmaci non sono disponibili, si usi la chinidina per via parenterale sotto stretto controllo clinico ed ECG. All’esame microscopico le forme mature di P. knowlesi  possono essere confuse con la P. malariae, mentre le sue forme circolari possono somigliare al P. falciparum.

La malaria  da P. knowlesi può essere trattata con un regime standard di clorochina o con gli antimalarici raccomandati per la malaria falciparum non complicata. La condizione  clinica dei pazienti infetti con P. knowlesi può deteriorarsi rapidamente. Può verificarsi una forma severa di malaria  da P. knowlesi, con insufficienza da organo; essa deve essere trattata allo stesso modo di una malaria severa falciforme. L’infezione da P. knowlesi deve sempre essere considerata nei pazienti con una diagnosi al microscopio di P. malariae e una storia di viaggio in aree forestali del Sud Est Asiatico, anche in aree dove la malaria non è normalmente presente. Gli schemi dei dosaggi per la terapia della malaria non complicata sono indicati alla fine del capitolo.

Un individuo che manifesta una febbre una settimana o più dopo esser entrato in un’area di rischio malarico deve consultare immediatamente  un medico oppure un qualificato laboratorio al fine di ottenere una diagnosi corretta e un tratta- mento sicuro ed efficace. In principio, i viaggiatori possono esser trattati con una terapia combinata basata sull’artemisinina (ACT, Artemisinin-based Combination Therapy) in accordo con le politiche nazionali nel paese che visiteranno. Le politiche nazionali relative ai farmaci antimalarici per tutti i paesi o aree a rischio sono elencate nel sito: http://www.who.int/malaria/publications/tre- atment-policies/en/index.html. Considerando la diffusione di farmaci contraffatti all’estero, i viaggiatori possono optare per comprare una riserva di farmaci per l’eventuale trattamento prima della partenza, in modo da esser certi della qualità dei farmaci qualora debbano usarli.

Trattamento di emergenza di riserva (Stand-by Emergency Treatment)

Il trattamento di emergenza di riserva, Stand-By Emergency Treatment (SBET) rappresenta una strategia indicata per una serie di viaggiatori, come ad es. i long-term travelers, coloro cioè che soggiornano in aree malariche per un periodo di tempo prolungato, coloro per i quali una chemioprofilassi di lunga durata sarebbe difficilmente gestibile, poco pratica, scomoda, costosa e rischiosa per gli effetti collaterali. Può essere indicata per i frequent travelers come gli uomini d’affari, i membri degli equipaggi aerei che fanno frequenti scali e brevi soste in paesi o aree endemiche. Questa strategia può essere indicata per coloro che soggiorneranno in aree remote con difficoltà d’accesso a strutture sanitarie.

Non vi è dubbio che per un viaggiatore italiano il farmaco da mettere in valigia per usarlo eventualmente nel caso di comparsa di sintomi malarici è l’Eurartesim, associazione di diidroartemisinina-piperachina, per la sua elevata efficacia e per la comodità della posologia (3 cpr al dì per 3 giorni).

Nel caso di lavoratori all’estero, di missionari o di volontari,  può essere indicato portare con sé oltre a questo farmaco, un kit diagnostico, tenendo però conto che l’affidabilità dei test diagnostici rapidi è dell’ordine del 75-80% e che un risultato negativo va sempre comparato col quadro clinico. Studi sull’uso di test diagnostici rapidi (RDTs) hanno mostrato che i viaggiatori hanno spesso grossi problemi  nella esecuzione e nell’interpretazione di questi test con un numero inaccettabilmente alto di risultati falsi negativi. L’alto numero di falsi negativi dipende naturalmente anche dalla qualità dei kit. Parecchi test mantengono una buona performance diagnostica a qualsiasi temperatura. Il successo del trattamento di emergenza di riserva dipende in modo cruciale dal comportamento dei viaggiatori e i medici devono dedicare tempo per dare loro tutte le informazioni relativamente alla posologia e ai sintomi che devono monitorare, febbre innanzitutto. Essi devono  essere informati bene anche sulle modalità di protezione dalle punture di insetto (vestiario adeguato, utilizzo degli insetto-repellenti specie nel periodo che va dal tramonto all’alba, utilizzo di zanzariere). Coloro che utilizzano il farmaco devono comunque farsi visitare in una struttura medica appena ciò è possibile. Vomito e diarrea possono rendere inefficace il trattamento a causa di un cattivo assorbimento del farmaco.

 

USO DI ANTIMALARICI PER LA PROFILASSI DEI VIAGGIATORI

 

Associazione Atovaquone- Preguanil (Cordarone)

Posologia: Una dose al giorno 11-20 Kg: 62,5 mg di atovaquone più 25 mg di proguanil (1 compressa pediatrica) al giorno 21-30 kg: 2 compresse pediatriche  al giorno 31-40 kg: 3 compresse pediatriche  al giorno > 40 kg: 1 compressa per adulti (250 mg di atovaquone più 100 mg di proguanil) al giorno.

Durata della Profilassi: Cominciare 1 giorno prima della partenza e continuare per 7 giorni dopo il ritorno

Sicurezza: Non raccomandata  nei bambini al di sotto di 11 kg, per mancanza di dati. Sempre per mancanza di dati non viene raccomandata nelle donne gravide e nelle donne che allattano.

Controindicazioni: Ipersensibilità all’atovaquone e/o al proguanil; insufficienza renale grave (clearance di creatinina < 30 ml/min).

Osservazioni:  Le concentrazioni plasmatiche dell’atovaquone sono ridotte quando è somministrata insieme a rifampicina, rifabutina, metoclopramide o tetracicline.  Assumere il farmaco con cibo e bevande al latte per incrementarne l’assorbimento.

 

Clorochina

Posologia: 5 mg base/kg per settimana o 10 mg base/kg per settimana divisa in 6 dosi giornaliere. Dose per adulto: 300 mg di clorochina base per settimana in una sola dose oppure 600 mg di clorochina base per settimana divisa in 6 dosi giornaliere di 100 mg base (con una pausa di un giorno per settimana).

Durata della profilassi: Cominciare 1 settimana prima della partenza e continuare per 4 settimane al ritorno. Nella dose giornaliera iniziare 1 giorno prima della partenza.

Sicurezza: è sicura nelle donne gravide, nelle donne che allattano e nei bambini.

Controindicazioni: Ipersensibilità alla clorochina; precedenti di epilessia; psoriasi

Osservazioni: L’uso concomitante di cloro-china può ridurre la risposta anticorpale al vaccino antirabbico umano a cellule diploidi somministrato per via intradermica.

 

Meflochina

Posologia: 5mg/kg per settimana. Dose per adulto: 1 compressa di 250 mg a settimana.

Durata della profilassi: Cominciare almeno 1 settimana prima (preferibilmente 2/3  settimane) prima della partenza e continuare per 4 settimane al ritorno.

Sicurezza: Non raccomandata  nel primo trimestre di gravidanza e nei bambini di meno di 5 kg per mancanza di dati. Il farmaco è sicuro nelle donne che allattano.

Controindicazioni: Ipersensibilità alla meflochina; turbe psichiatriche (compresa la depressione) o convulsioni; precedenti di malattie neuropsichiatriche severe; trattamento concomitante con alofantrina; terapia con meflochina nel corso delle 4 settimane precedenti.

Osservazioni: Non dare meflochina nelle 12 ore che seguono un trattamento con chinino. La somministrazione concomitante di meflochina e di altri farmaci cardio-attivi non può farsi che sotto stretta sorveglianza medica. L’ampicillina, la tetraciclina e la metoclopramide possono aumentare la concentrazione di moflochina nel sancue. Non dare il farmaco insieme al vaccino antitifico orale.

 

Doxiciclina

Posologia: 1,5 mg di sale/kg al giorno Dose per adulto: 1 compressa di 100 mg al giorno.

Durata della profilassi: Cominciare 1 giorno prima della partenza e continuare per 4 settimane al ritorno

Sicurezza: Controindicata nelle donne gravide, nelle donne che allattano e nei bambini di età inferiore agli 8 anni.

Controindicazioni: Ipersensibilità alle tetracicline; disfunzioni epatiche.

Osservazioni: La doxiciclina  rende la pelle più sensibile alle ustioni solari. Le persone  con pelli sensibili devono utilizzare creme salari altamente protettive (UVA) ed evitare una esposizione diretta e prolungata ai raggi del sole o prendere un altro farmaco. La doxiciclina deve essere presa con molta acqua per evitare una irritazione dell’esofago. Può accrescere il rischio di candidosi vaginale. Studi indicano che la forma monoidrata è meglio tollerata di quella iclata.

 

UTILIZZAZIONE DI ANTIMALARICI PER LA TERAPIA DELLA MALARIA NON COMPLICATA NEL VIAGGIATORE

 

Diidroartemisinina – Piperachina

Posologia: Una dose al giorno per 3 giorni consecutivi. Dose target = 4 mg/kg al giorno di diidroartemisinina e 18 mg/kg al giorno di piperachina. Adulti > 50 kg: 3 compresse al giorno per 3 giorni.

Sicurezza: Il farmaco è sicuro nei bambini di peso > 10 kg. Dati limitati per quanto riguarda donne gravide e donne che allattano.

Controindicazioni: Ipersensibilità a diidroartemisinina e/o piperachina.

Osservazioni:  Si tratta del più recente farmaco antimalarico. Esso è stato prodotto dalla ricerca italiana. Il farmaco è stato approvato dall’EMA il 24/06/2011 per la commercializzazione in Europa. Nome commerciale: Eurartesim.

 

Associazione artemether-lumefantrina

Posologia: Cura di 3 giorni consistente in 6 dosi in totale, prese a 0, 8, 24, 36, 48 e 60 ore. 5-14 kg: 1 com- pressa (20 mg di artemether più 120 mg di lumefantrina) per dose; 15-24 kg: 2 compresse per dose; 25-34 kg: 3 compresse per dose; 35 kg e più: 4 compresse per dose.

Sicurezza: Non viene raccomandata per mancanza di dati nei bambini al di sotto dei 5 kg, nelle donne gravide e nelle donne che allattano.

Controindicazioni: Ipersensibilità all’artemether e/o alla lumefantrina.

Osservazioni: Migliore assorbimento se presa insieme a alimenti grassi.  É disponibile una formulazione pedia- trica a base di compresse aromatizzate solubili che ha incrementato l’uso di questo farmaco nei bambini piccoli.

 

Associazione Atovaquone – Proguanil

Posologia: Una dose quotidiana per 3 giorni consecutivi. 5-8 kg: 2 cpr pediatriche al di (a 62,5 mg di Atovaquone più 25 mg di proguanil per cpr). 9-10 kg: 3 cpr pediatriche al di; 11-20 kg: una compressa per adulti (250 mg di atovaquone più 100 mg di proguanil) al giorno; 21-30 kg: 2 compresse per adulto al giorno 31-40 kg: 3 compresse per adulto al giorno; 31-40 kg: 3 compresse per adulto al giorno; > 40 kg: 4 cpr per adulto (1 g d’atovaquone più 400 mg di proguanil) al giorno.

Sicurezza: è apparentemente  sicura nei bambini > 5 kg, ma i dati sono limitati. Non viene raccomandata nelle donne gravide e nelle donne che allattano per mancanza di dati.

Controindicazioni: Ipersensibilità all’atovaquone e/o al proguanil; insufficienza renale grave (clearance di creatinina minore di 30 ml/min).

Osservazioni: La concentrazione  plasmatica  d’atovaquone è ridotta quando questo farmaco è somministrato contemporaneamente a rifampicina, rifabutina, metoclopramide o tetracicline. Assumerlo con cibo o bevande al latte per incrementarne l’assorbimento.

 

Meflochina

Posologia: 25 mg base/kg in dose frazionata (15 mg/kg più 10 mg/kg a 6-24 ore di intervallo).

Sicurezza: Non è raccomandata per mancanza di dati nei bambini al di sotto dei 5 kg, nelle donne gravide durante il primo trimestre. Il farmaco è sicuro nelle donne che allattano.

Controindicazioni: Ipersensibilità alla meflochina; turbe psichiatriche (depressione compresa) o convulsio- ni; precedenti di affezioni neuropsichiatriche severe; trattamento concomitante con alofantrina; trattamen- to con meflochina nel corsodelle 4 settimane precedenti.

Osservazioni: Non dare la meflochina nelle 12 ore che seguono l’ultima dose di chinino.  La somministra- zione concomitante di meflochina e di altri composti apparentati (p.e. il chinino, la chinidina e la cloro- china) non può far si che sotto stretta sorveglianza medica, data la possibilità di tossicità cardiaca e di un rischio accresciuto di convulsioni; la somministrazione contemporanea di meflochina e di antiaritmici, di beta-adrenergici, di betabloccanti, di calcioantagonisti, di antistaminici (inibitori dei recettori H1 inclusi) e di fenotiazine può contribuire all’allungamento dell’intervallo Q-T. Ampicillina, tetracicline e metocloprami- de possono aumentare la concentrazione di meflochina nel sangue.

 

Doxiciclina

Posologia: Adulti > di 50kg: 800 mg di sale in 7 giorni, ossia 2 compresse (da 100 mg di sale ciascuna) a

12 ore di intervallo il primo giorno, poi 1 compressa al giorno per 6 giorni; Bambini di 8 anni e più: 25-35 kg: 0,5 di compressa per dose; 36-50 kg: 0,75 di compressa per dose; > di 50 kg: 1 compressa per dose. Sicurezza: Controindicata per i bambini di età inferiore agli 8 anni, nelle donne gravide e nelle donne che allattano. Controindicazioni: Ipersensibilità alle tetracicline; insufficienza epatica.

Osservazioni: Utilizzare in associazione con chinino nelle zone in cui vi è una resistenza al chinino

 

Clorochina

Posologia: 25 mg base/kg divisa in 3 dosi giornaliere (10, 10, 5 mg base/kg) per 3 giorni. Sicurezza: É sicura  nei bambini, nelle donne gravide e nelle donne che allattano. Controindicazioni: Ipersensibilità alla clorochina; precedenti di epilessia; psoriasi.

Osservazioni: Usarla solo per malaria causata da P.vivax, P.ovale o P.malariae. L’uso concomitante di clorochina può ridurre la risposta anticorpale al vaccino antirabbico umano a cellule diploidi somministrato intradermicamente.

 

Clindamicina

Posologia: Sotto i 60 kg: 5 mg base/kg 4 volte al giorno per 5 giorni; sopra i 60 kg: 300 mg base 4 volte al giorno per 5 giorni.

Sicurezza: Apparentemente sicura (ma dati limitati) nei bambini, nelle donne gravide e nelle donne che allattano. Controindicazioni: Ipersensibilità alla clindamicina o alla lincomicina; precedenti di patologie gastro-inte- stinali, specialmente colite; grave insufficienza epatica o renale.

Osservazioni: Utilizzarla in associazione con chinino nelle zone in cui vi è una resistenza al chinino.

 

Primachina

Posologia: 0,25 mg base/kg per 14 giorni, presa a stomaco pieno una volta al dì. In Oceania e Sud-Est

Asiatico la dose deve essere 0,5 mg base/kg per 16 giorni.

Sicurezza: è controindicata nelle donne gravide, nelle donne che allattano e nei bambini piccoli (limite di età non definito).

Controindicazioni: Deficit in G6PD; poliartrite reumatoide; lupus eritematoso; affezioni che predispongono alla granulopenia; utilizzazione concomitante di farmaci che possono comportare alterazioni ematologiche. Osservazioni: trattamento contro le ricadute di infezioni da P. vivax e P. ovale.

 

Chinino

Posologia: 8 mg base/kg 3 volte al giorno per 7 giorni.

Sicurezza: il farmaco è sicuro nelle donne gravide, nelle donne che allattano e nei bambini.

Controindicazioni: Ipersensibilità al chinino o alla chinidina; acufeni; neurite ottica; emolisi; miastenia grave. Utilizzare con prudenza nelle persone che hanno un deficit di G6PD e nei pazienti che presentano una fibrillazione atriale, anomalie della conduzione  cardiaca o blocco A-V. Il chinino può accrescere gli effetti dei cardioinibitori.  Utilizzare con prudenza nelle persone che prendono betabloccanti, digossina, e calcio antagonisti.

Osservazioni: Nelle zone in cui la resistenza del chinino è forte: somministrare il farmaco in associazione con doxiciclina,  tetraciclina o clindamicina. Il chinino può provocare una ipoglicemia, in particolare nei bambini malnutriti, nelle donne gravide e nei soggetti affetti da malattie gravi.

 

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