Chikungunya

La chikungunya  è una malattia virale causata da un Alfa virus appartenente alla famiglia delle togaviridae e tra- smessa da zanzare. Due importanti vettori sono l’Aedes Aegypti e l’Aedes Albopictus che trasmettono anche la dengue. Queste specie pungono durante il giorno con un picco di attività nel primo mattino e nel tardo pomeriggio. Entrambe pungono all’esterno, ma Aedes aegypti punge anche all’interno delle abitazioni. Non c’è una trasmissione diretta da persona a persona. Nell’estate 2007, prima volta in Europa, si verificò in Italia e pre- cisamente in Emilia Romagna una epidemia trasmessa dalla zanzara tigre (aedes albopictus). L’epidemia fu innescata da un viaggiatore indiano (caso 0) venuto nel ravennate per visitare parenti. L’epidemia causò circa 300 casi di cui 2 mortali. Nel 2005 si verificò un’estesa epidemia nell’isola di Reunion con numerosi casi di chikungunya importati in Francia.

Il nome chikungunya deriva da una parola chimakonde che significa diventare contorti e descrive il camminare curvo e l’apparenza di sofferenza provocata dai dolori articolari.

La chikungunya esordisce improvvisamente  con febbre alta e dolori articolari che colpiscono le mani, i polsi, le anche e i piedi. Vi possono essere anche cefalea, dolore muscolare, nausea, fatica, rash cutaneo, rigonfiamento delle articolazioni.  La maggior parte dei pazienti guarisce dopo pochi giorni, ma in alcuni casi i dolori articolari possono persistere per settimane, mesi o anche più.

I sintomi sono generalmente autolimitantisi e durano  solo 2-3 giorni.  La viremia dura 5-7 giorni e le zanzare che pungono una persona infetta durante questo periodo possono infettarsi. L’infezione può passare inosservata o mal interpretata nelle aree dove si verifica la dengue.  Casi occasionali  di dolori gastrointestinali, complicazioni agli occhi, al cuore e complicazioni neurologiche sono stati riportati. La malattia può essere fatale negli anziani. La chikungunya  si verifica nell’Africa  Sub Sahariana, nel Sud Est Asiatico, e nelle aree Tropicali del Sud Con- tinente Indiano così come nelle Isole Sud Occidentali dell’Oceano Indiano. Dal 2004, il chikungunya virus ha causato estese e prolungate epidemie in Asia ed in Africa, infettando più di 2 milioni di persone con tassi di infezione, in certe aree, del 68%.

Esiste un rischio per i viaggiatori nelle aree dove la chikungunya è endemica e nelle aree affette da epidemie. Le agenzie  di sanità pubbliche più autorevoli come la CDC Atlanta temono che viaggiatori infetti possano provocare non solo piccole epidemie nazionali, come quella italiana del 2007, ma che possano contribuire a far diventale la malattia endemica in paesi o contenenti che attualmente ne sono liberi. Ciò potrebbe succedere naturalmente  per la presenza in quel paese o continente del vettore: l’aedes albopictus (zanzara tigre) in grado di diffondere il contagio.

La Pan American Health Organization  (PAHO/WHO) in collaborazione con la U.S.CDC ha pubblicato recen- temente linee-guida sulla chikungunya”  The Guidelines for Preparedness and Response for Chikungunya Virus Introduction  in the Americas” per aiutare i paesi a migliorare le loro capacità di scovare il virus ed essere preparati a monitorare, prevenire e controllare la malattia, qualora appaia.

Non ci sono farmaci antivirali nè vaccini in commercio. Il trattamento è diretto principalmente nel dare sollievo ai sintomi, in particolare al dolore articolare.

I viaggiatori devono prendere precauzioni per evitare le punture di zanzare durante il giorno e durante la notte. La partita decisiva nel controllo dell’infezione si gioca naturalmente in campo ambientale nella lotta al vettore: la zanzara tigre con efficaci campagne di disinfestazione.

 

Coccidioidomicosi

L’agente eziologico è il Coccidioides spp, un fungo. La coccidioidomicosi è trasmessa dall’inalazione di questo fungo dalla polvere. Lo spettro della coccidioidomicosi varia da una forma asintomatica ad una malattia polmonare similinfluenzale ad una malattia disseminata.

La malattia si manifesta soprattutto in Africa. Il rischio per il viaggiatiore è basso. Attività che aumentano il rischio sono quelle che comportano un’esposizione a polveri come le costruzioni e l’escavazioni.

Non esiste. un vaccino. Misure protettive sono quelle che riducono l’esposizione a polvere, come l’indossare mascherine a protezione delle vie respiratorie.

Coronavirus

I Coronavirus, chiamati così per la loro forma al microscopio, sono solitamente responsabili dei comuni raffreddori. Un coronavirus fu la causa nel 2002-2003 di una severa forma di sindrome respiratoria (chiamata con l’acronimo SARS). Nessun  caso si ripresentò dal 2004 in poi. Dal 2012 un altro coronavirus preoccupa la comunità internazionale, specie perchè interessa prevalentemente  l’Arabia saudita, paese visitato annualmente da milioni di pellegrini che si recano nei luoghi sacri per l’Islam.  Si tratta della Sindrome Respi- ratoria del Medio-Oriente, chiamata con l’acronimo MERS-CoV (Middle-East Respiratory Syndrome). L’OMS insieme alla CDC di Atlanta ed anche ad altre organizzazioni tra cui  l’ECDC sta lavorando per comprendere appieno I rischi per la salute pubblica derivati dal virus.

Coronavirus Mers-Cov

La Sindrome  Respiratoria Medio-Orientale è una malattia virale respiratoria riportata la prima volta in Arabia saudita nel 2012. E’ causata da un coronavirus, chiamato MERS-CoV. La maggior parte delle persone con casi confermati  di MERS-CoV sviluppa una severa malattia respiratoria con febbre, tosse e dispnea. Circa la metà delle persone colpite muore. Finora tutti i casi sono stati collegati a paesi della penisola arabica come Arabia saudita, Emirati Arabi Uniti, Qatar, Oman, Giordania e Kuwait. Il virus ha mostrato di diffondersi dalla persona malata alle altre attraverso uno stretto contatto. Tuttavia, fino ad ora il virus non ha mostrato di esser capace di diffondersi in modo sostenuto in una comunità.  La situazione è comunque in evoluzione. Al 17 marzo 2014, A livello globale, dal settembre 2012 ad oggi, sono stati segnalati all’OMS 191 casi confermati in laboratorio di infezione da MERS-CoV, tra cui 82 decessi.

Sulla base della situazione attuale e delle informazioni disponibili, l’OMS raccomanda a tutti gli Stati membri di continuare la sorveglianza delle gravi infezioni respiratorie acute (SARI) e a rivedere attentamente eventuali modelli insoliti.

Le misure di prevenzione e controllo delle infezioni sono fondamentali per prevenire il diffondersi di MERS- CoV nelle strutture sanitarie. Le strutture sanitarie che forniscono assistenza ai pazienti con sospetta o confermata infezione MERS-CoV devono adottare misure adeguate per ridurre il rischio di trasmissione del virus da un paziente infetto ad altri pazienti, operatori sanitari e visitatori. Gli operatori sanitari dovrebbero essere istruiti, formati e aggiornati con competenza in materia di prevenzione e controllo delle infezioni. Non sempre è possibile identificare precocemente i pazienti con MERS -CoV perché alcuni presentano sintomi lievi o inusuali. Per questo motivo, è importante che gli operatori sanitari applichino costantemente le precauzioni standard per tutti i pazienti – indipendentemente dalla loro diagnosi – in tutte le pratiche di lavoro, per tutto il tempo.

Alle precauzioni standard dovrebbero essere aggiunte le mascherine quando si presta assistenza a tutti i pazienti con sintomi di infezione respiratoria acuta. Le mascherine  più gli occhialini devono essere indossati quando si assistono casi probabili o confermati di infezione MERS-CoV. Le precauzioni respiratorie sono indicate durante l’esecuzione di procedure che generano aerosol.

I pazienti devono essere gestiti come potenzialmente infetti quando i sintomi clinici ed epidemiologici suggeriscono fortemente MERS-CoV, anche se un test iniziale su un tampone nasofaringeo risulta negativo. Il test dovrebbe essere ripetuto quando il test iniziale risulta negativo, preferibilmente su campioni delle basse vie respiratorie.

Gli operatori sanitari sono invitati a mantenere la vigilanza. I viaggiatori di recente ritorno dal Medio Oriente che sviluppano SARI dovrebbero essere testati per MERS-CoV, come consigliato dalle attuali raccomandazioni sulla sorveglianza.

L’OMS ricorda  a tutti gli Stati membri di valutare tempestivamente e di notificare  all’OMS ogni nuovo caso di infezione da MERS-CoV, insieme alle informazioni circa esposizioni potenziali che possono aver provocato l’infezione e una descrizione del decorso clinico. Un’indagine epidemiologica sulla fonte di esposizione dovrebbe essere iniziata tempestivamente per identificare la modalità di esposizione, in modo da impedire l’ulteriore trasmissione del virus. Le persone ad alto rischio di malattia severa causata da MERS-CoV devono evitare il contatto con gli animali quando visitano aziende agricole o fienili dove è provato che il virus sia potenzialmente circolante. Tutte le persone che visitano una fattoria o un fienile dovrebbero rispettare le misure igieniche generali, quali il lavaggio regolare delle mani prima e dopo aver toccato animali, evitare il contatto con animali malati e attenersi a corrette pratiche di igiene alimentare.

L’OMS non raccomanda di eseguire alcun test ai viaggiatori nei punti di ingresso dei Paesi membri né, attualmente,  alcuna restrizione a viaggi o a rotte commerciali.

Informazioni aggiornate sulla MERS-CoV si possono trovare sui siti dell’OMS, della CDC americana e dell’EC- DC. Alleghiamo alcuni indirizzi internet utili:

-CDC Middle East Respiratory Syndrome (MERS): http://www.cdc.gov/coronavirus/mers/index.html

-Middle East Respiratory Syndrome (MERS) Interim Guidance for Airline Crew: ReportI / Travelrs on Flight arriving to the United States (http://www.cdc.gov/quarantine/travel-industry/air mers-interim-guidan- ce-airline-crew-report-ill-travlers-flights-arriving-united-states.html  (CDC Quarantine site).

-WHO Coronavirus Infection: http://www.who.int/csr/disease/coronavirus/infections/en/index/html e http://www.who.cdc.gov/other/disclaimer.html.

-Novel Coronavirus, Publich Health England: http://www.hpa.org.uk/Topics/InfectiousDiseases/Infection- sAZ/NovelCoronavirus/ e http://www.cdc.gov/Other/disclaimer.html.

-ECDC:Updates to Rapid Risk Assessment on MERS-CoV (PDF): http://www.ecdc.europa.eu/en/publications/ publications/risk-assessment-middle-east-respiratory-syndrome-coronavirus-MERS-CoV-17-may-2013.pdf. E http://www.cdc.gov/Other/disclaimer.html.

Update: Recommendations for Middle East Respiratory Syndrome Coronavirus (MERS-CoV): http://www.cdc. gov/mmwr/preview/mmwrhtml/mm6227a4.htm?s cid=mm6227a4.  MMWR July 12, 2013/62(37);557. Update: Severe Respiratory Illness Associated with a Novel Coronavirus- Worldwide, 2012-2013: (http:// www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhhtml/mm62e0307a1.html? S cid=mm62e0307a1 x) MMWR Mar- ch 7, 2013/62 (Early Release); 1-2

Severe Respiratory Illness Associated with a Novel Coronavirus- Saudi Arabia and Qatar, 2012 (http:// www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhhtml/mm61e1004a1.html? S cid=mm61e1004a1 e) MMWR Octo- ber 12, 2012/61;820.

Coronavirus Sars

SARS coronavirus (SARS-CoV) – Virus identificato nel 2003. Il SARSCoV è ritenuto  essere un virus di origine anima- le che deriva da un serbatoio ani- male non ancora conosciuto, forse pipistrelli, che si diffonde ad altri animali (civette) e che ha infettato poi esseri umani nella provincia del Guangdong della Cina meridionale nel 2002. Nel 2003, un’epidemia di SARS aveva infettato 26 paesi e causato 8.000 casi La malattia apparve nel novembre

2002 nella provincia del Guangdong del sud della Cina. Questa area è considerata una potenziale zona di ri-emergenza del SARS CoV. Altri paesi/aree in cui avvennero catene di trasmissione uomo-uomo si verificarono dopo precoce importazione di casi furono: Toronto in Canada, Hong Kong, Taipei a Taiwan, Singapore e Hanoi in Viet Nam. Dalla fine dell’epidemia nel luglio 2003, sono stati riportati globalmente quattro casi di SARS, tre attraverso incidenti di laboratorio (Singapore e Taiwan) e uno nel sud della Cina in cui la fonte dell’infezione rimane indeterminata sebbene le circostanze indichino che vi sia stata trasmissione dall’animale all’uomo.

La trasmissione  del SARS-CoV avveniva principalmente da persona a persona soprattutto durante la seconda settimana di malattia corrispondente al picco dell’escrezione del virus nelle secrezioni respiratorie e nelle feci e avviene quando la malattia peggiora clinicamente. La maggior parte dei casi di trasmissione interumana è avvenuta in ambiente ospedaliero in assenza di adeguate precauzioni di controllo dell’infezione. I sintomi iniziali, simil-influenzali,  erano febbre, malessere, mialgie, cefalea, diarrea, brividi e tremori, nessuno specifico. Tosse (secca all’inizio),dispnea e diarrea erano presenti nella prima e o seconda settimana di malattia. Spesso i casi severi evolvono rapidamente verso l’insufficienza respiratoria e richiedono cure intensive.

Nel caso la SARS riemerga in forma epidemica,  l’OMS provvederà  a dare indicazioni relative ai rischi di viaggi in aree infette. I viaggiatori dovranno essere aggiornati in merito a tali raccomandazioni. Tuttavia, anche durante l’apice dell’epidemia del 2003, il rischio complessivo di trasmissione del virus della SARS nei viaggiatori è stato basso.

Dengue

Il virus della dengue è un flavivirus di cui esistono 4 sierotipi (DEN-1, DEN-2, DEN-3, DEN-4). Non vi è immunità crociata tra i 4 sierotipi per cui una persona di può ammalare di dengue nel corso della vita.

La dengue  è trasmessa dalla zanzara Aedes aegypti, che punge nelle ore diurne. Non esiste una trasmis- sione diretta uomo-uomo. Le scimmie  sono un serbatoio nel Sud-Est Asiatico e nell’Africa occidentale.

La trasmissione  del virus della dengue avviene sia nelle aree urbane che rurali. Nei viaggiatori le infezioni sono più spesso riportate da ambienti urbani. La dengue è riportata solitamente dalla maggior parte dei paesi tropicali e sub tropicali dell’Oceania, dell’Asia, dei Caraibi delle Americhe e occasionalmente dall’Africa. L’infezione è endemica nel Sud Pacifico dove si verificano anche ciclicamente epidemie. I viaggiatori sono a rischio di questa malattia anche al di fuori della tipica stagione di trasmissione della dengue che è quella delle piogge. Le Filippine,  il Viet Nam e la Thailandia sono stati i paesi che hanno riportato attività di dengue nel 2011. Anche l’Australia continua a riportare una sporadica attività di dengue nelle aree endemiche del Queensland settentrionale.

Nelle Americhe e nei Caraibi sono stati riportati più di 890 mila casi alla Pan American Health Organization (PAHO) durante il 2011. Di questi 10.840 casi erano di dengue emorragica  (DHF) e/o dengue con sindrome da shock (DSS). Vari paesi nella regione hanno riportato alti tassi di incidenza tra cui il Brasile, il Paraguay, la Bolivia, le Bahamas e Aruba.

Nel Medio Oriente la dengue è riportata sporadicamente anche da paesi molto visitati quali l’Arabia Saudita. In Africa e nelle isole dell’Oceano Indiano viene riportata occasionalmente. Tuttavia la dengue è stata diagnosticata da viaggiatori che ritornavano da paesi di queste aree dove la malattia non è mai stata ufficialmente riportata.

La dengue  si manifesta in tre forme cliniche principali:

  • La dengue è una malattia febbrile acuta con febbre improvvisa, seguita dallo sviluppo di sintomi generalizzati e qualche volta da eruzioni cutanee maculari. È nota come “febbre spaccaossa” a causa dei forti dolori muscolari. La febbre può essere bifasica (p.e. due episodi separati o due ondate febbrili). La maggior  parte dei pazienti dopo alcuni giorni guarisce.
  • Dengue emorragica: ha un esordio acuto con febbre seguita da altri sintomi provocati da trombo- citopenia, aumentata permeabilità vascolare e manifestazioni emorragiche che possono avere un decorso minaccioso per la vita.
  • La sindrome da shock sopravviene  in una piccola percentuale di casi. Si sviluppa ipotensione  che richiede un trattamento medico urgente per correggere l’ipovolemia. Senza appropriata  assistenza medica, il 40-50% dei casi può essere fatale; con una tempestiva assistenza medica da parte di uno staff medico preparato, il tasso di mortalità può ridursi all’1% o meno.

Non ci sono vaccini specifici o trattamenti antivirali contro la dengue. L’uso di paracetamolo per abbassare la febbre è indicato. Devono essere evitati invece, l’aspirina e gli anti-infiammatori  non steroidei come l’ibuprofene. Per prevenire la malattia i viaggiatori devono prendere precauzioni per evitare punture di zanzare, specialmente durante il giorno, nelle aree a rischio.